淺談腰椎間盤突出癥與腰椎關節滑膜嵌頓癥的臨床鑒別分析

陸 統

浙江省華強中等職業學校（浙江特殊教育職業學院），浙江杭州 310017

1 臨床表現

“腰椎間盤突出癥”是臨床上的常見病，主要病因椎間盤彈性降低，椎間隙變窄，在外力的作用下，髓核向后外突出，或長期坐姿不當，腰部肌張力增高，使得椎間盤內壓力升高，退變的椎間盤突出。主要表現為：①腰部疼痛，一般這一癥狀都是本病最突出和最主要的。腰部持續性鈍痛為其主要表現。②腿部放射性疼痛，通常在腰痛減輕或消失后這一癥狀出現。這種腰部至大腿及小腿后側的放射性刺痛感或麻木感可以一直延伸到足底部。③常見跛行，間歇性跛行的臨床表現與腰椎管狹窄相似。④下肢麻木、溫度覺變化:下肢麻木往往多和疼痛一起產生，少數患者可表現為單純麻木，也有患者會感覺下肢發冷、發涼等溫度覺變化。⑤馬尾神經癥狀:因馬尾神經受到壓迫，這類患者會陰部可出現麻木、刺痛，大小便不適。或可尿失禁，或可出現陽痿，嚴重的患者下肢不全性癱瘓。

腰椎滑膜嵌頓癥，中醫稱之為“閃腰”、“腰岔氣”，是臨床常見的急性腰痛的原因之一［1］。本病因腰肌力量不足，滑膜松弛，突然腰部屈曲旋轉，從而造成滑膜嵌入關節腔引起局部劇烈疼痛。臨床上主要表現為，傷后出現超出想像的腰部劇痛，往往立即腰部不能直起，功能喪失，疼痛劇烈。板腰駝背，臥位俯仰不能，側臥位癥狀稍有減輕，伸腿，咳嗽時疼痛又會加劇。檢查腰椎關節滑膜嵌頓處壓痛明顯，甚至臂部和下肢有牽拉痛，單側或雙側坐骨神經亦有疼痛。但神經根壓迫體征不明顯，可與腰椎間盤突出癥鑒別。

2 鑒別診斷

臨床上常會看到一些患者，因為腰部疼痛來到醫院就診，想盡快查出病因和早點解除疼痛，做了CT或MRI檢查,顯示為腰椎間盤突出，從而進行牽引和理療、消炎止痛藥物等治療，但是效果卻并不明顯，為此產生很多疑惑或者醫患關系的不便。其實，這可能就是腰椎關節滑膜嵌頓癥，也可以說是腰椎小關節紊亂引起的疼痛，而這種癥狀本也只需進行推拿松解和正骨手法復位治療便可痊愈，使得治療少走彎路，病人少承受疼痛。這中間如何對腰椎間盤突出癥和腰椎關節滑膜嵌頓癥進行正確的鑒別診斷倒一直是困擾臨床醫生的問題，以下是筆者結合臨床總結的幾點鑒別要點。

腰椎間盤突出癥主要是椎間盤髓核向后突出，由此引發纖維環及椎間筋膜張力增高，神經根受到壓迫，就會產生腰部疼痛、放射痛等癥狀。而腰椎關節滑膜嵌頓癥多由腰扭傷后小關節引起錯位，關節滑膜嵌頓在錯位的小關節之間所至，使得滑膜水腫,導致疼痛[2]。兩者產生的疼痛性質類似，但存在不同點：①腰椎間盤突出癥男性發病多，而腰椎關節滑膜嵌頓癥女性多發，尤其腰背部肌肉松弛無力的女性最易發病;②腰椎間盤突出癥發病急、慢性均多，而腰椎關節滑膜嵌頓癥比較多的就是急性發病了，一般多有腰部扭傷史、青壯年多見，彎腰時，突發腰部一側或兩側劇烈疼痛，活動受限，腰肌和臀肌痙攣，或可觸及條索狀硬物。③腰椎間盤突出癥一般有明確的坐骨神經放射痛癥狀，若突出物只壓迫后縱韌帶時，只有腰痛；若壓迫神經根時，則以下肢痛為主，并可沿坐骨神經向下肢放射至小腿外側，多為單側，也有雙側，而腰椎關節滑膜嵌頓癥沒有此癥狀，雖然個別患者也有向下肢放射疼痛現象，但都在膝關節以上，不會超過。④腰椎間盤突出癥有較為明顯的神經損傷的一些陽性體征，如直腿抬高及加強試驗陽性，下肢痛覺、位置覺、溫度覺及感覺障礙等。而腰椎關節滑膜嵌頓癥難以見到神經系統檢查的陽性體征。⑤腰椎間盤突出癥在影像學檢查上突出的椎間盤顯示就比較明顯，而腰椎關節滑膜嵌頓癥沒有，雖然有一部分患者也有顯示，但與神經定位平面不一致。在X線片上腰椎間盤突出癥主要表現為椎間隙變窄，而腰椎關節滑膜嵌頓影像學上主要顯示為椎間關節間隙增寬，椎間隙不等寬，后方小關節排列方向不對稱。

3 討論分析

1934 年Mixter和Barr首先確認退變的椎間盤突出是造成坐骨神經痛的主要病因[3]。主要由于退變后凸起、破裂的腰椎間盤,壓迫脊神經根或馬尾神經,引起癥狀。因此，解除突出物對神經的壓迫是目前治療腰椎間盤突出癥的主要原則。治療上包括手術治療和非手術治療方案。手術大致包括椎間盤鏡摘除術，椎間融合術，人工椎間盤置換術[4]等手術方法，也有藥物注射、推拿手法、針灸、牽引、理療等方面的措施。

保守治療是目前腰椎間盤突出癥的基本治療方法,對于體征輕,病程短的患者,通過保守治療可使病情得到緩解或治愈。有臨床研究表明，大多數腰椎間盤突出癥病人經一定時間的保守治療，均可有效的緩解和控制疼痛，任何類型都可以發生癥狀的消退，因此在目前腰椎間盤突出癥的基本治療措施中保守治療還應該是首選。但對于癥狀重，病史長的患者，有明顯的手術指征，也可以通過手術治療。在手術治療方式中，傳統的術式，仍是目前常用且比較可靠的方法。顯微外科技術，僅適用單一節段突出，但復發率高。微創治療,雖然創傷比較小、而且恢復相對快、并發癥也少，但適應證較窄，單純的膨隆型和突出型為其最佳適應證。同時，手術后應重視康復治療，如直腿抬高訓練，此舉有利于防止神經根的粘連，有利于神經根水腫的消退，早期行腰腹肌功能鍛煉，也有利于脊柱穩定性的恢復，減小術后腰腿痛的發生率。

腰椎關節滑膜嵌頓癥多由腰扭傷后小關節錯位而致關節滑膜嵌頓在小關節之間所至。腰部劇痛，起痛急驟是本病特點。針對腰椎關節滑膜嵌頓癥治療目的主要是使小關節復位，解除關節間嵌頓的滑膜。但是由于腰部肌肉較厚實，受傷后劇烈疼痛刺激肌肉緊張以及采取保護性制動體位，患者往往難以很好的配合，所以應先使用常規推拿手法，使腰部肌肉得到放松，松解痙攣，才能順利進行下一步手法整復。腰椎后關節滑膜嵌頓的治療較為常用的手法如抖法、拉法、斜板法等[5]，都是一些行之有效的方法，只要診斷明確，手法操作得當，都可取得立竿見影的效果。

綜上所述，在對腰腿痛疾病的臨床診療中，腰椎間盤突出癥的診斷有時過于松散會造成誤診,而在急性腰痛病癥中腰椎關節滑膜嵌頓常被誤診為腰椎間盤突出癥，導致治療時間延誤，病人增加痛苦。如果先入為主,主觀盲目地將腰腿痛與腰椎間盤突出癥聯系起來,極易造成誤診。個別醫生診治不認真，不仔細對患者進行檢查，只依據影像學檢查結果即做出診斷，也有少數醫生將腰椎間關節滑膜嵌頓不加認真鑒別便診斷成腰椎間盤突出癥，都按腰椎間盤突出癥進行治療，不但給患者造成心理壓力，也給患者增加了過多的經濟負擔。認真仔細地鑒別是能將腰椎間關節滑膜嵌頓與腰椎間盤突出癥進行區分的。腰椎關節滑膜嵌頓癥患者多在變換體位時突發腰痛，疼痛劇烈，程度遠遠超過一般的扭傷。強迫體位，腰部活動受限，腰部肌張力不對稱，下肢無放射痛，手法治療常常立即見效。而腰椎間盤突出癥除了腰痛主癥外，還可表現為下肢放射痛癥狀，并見神經受損的陽性檢查體征。治療方面，腰椎間盤突出癥可根據患者的具體情況，制定合適的手術治療方案或非手術保守治療方案，而滑膜嵌頓的治療主要依靠手法復位，但由于腰部劇痛，肌肉痙攣，小關節嵌頓更加緊密，給治療增加難度。因此治療時先應用推、拿、揉等手法松解肌肉，疏通經絡解除痙攣，然后進行手法整復，通過正骨手法使小關節復位，使嵌頓的滑膜解脫。因此，針對上述兩種病癥，只要仔細分析和掌握鑒別要點便可明確診斷，并且選擇恰當的治療方法均能收到理想的效果。

[1]陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社，2001:1501－1502.

[2]楊克勤,過邦輔.矯形外科學[M].上海:上海科學技術出版社,1992.

[3]D.C.薩比斯頓.克氏外科學(下冊)[M].北京:人民衛生出版社，1983:143.

[4]張福明,王春江,任怡,等.腰椎間盤突出癥的治療進展[J].內蒙古醫學雜志,2010,4(2):198-201.

[5]張金先,高會永,李本華,等.手法治療急性腰椎后關節滑膜嵌頓癥[J].中國骨傷,2003,16(9):557.