仝小林教授運(yùn)用白虎湯治療糖尿病酮癥酸中毒驗(yàn)案*

周 強(qiáng) 趙錫艷 彭智平 逄 冰 郭 允

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053）

白虎湯由石膏、知母、粳米、甘草組成。臨床以身大熱，汗大出，口大渴，脈洪大“四大癥”為辨證要點(diǎn)，為治陽(yáng)明氣分熱盛證的基礎(chǔ)方，具有辛寒清熱生津的功效，治療無(wú)形熱熾充斥表里之證。仝小林教授用此方治療糖尿病酮癥酸中毒，每獲佳效，現(xiàn)舉驗(yàn)案如下，以供同道參考。

1 驗(yàn)案舉隅

夏某，女性，54歲，黑龍江省，農(nóng)民。2008年10月13日初診：2004年10月，因昏迷急診入院檢查發(fā)現(xiàn)尿酮(+++)，隨機(jī)血糖22 mmol/L，完善檢察確診為“2型糖尿病”，“糖尿病酮癥酸中毒”，并予系統(tǒng)治療。患者出院后用藥不規(guī)律，反復(fù)發(fā)作2次，每次均以胰島素及補(bǔ)液治療，酮體陰性后作罷。患者2周來(lái)因農(nóng)忙未規(guī)律服用降糖藥，近5 d來(lái)發(fā)生嘔吐求診。刻下癥：口干飲冷，日飲5 L，嘔吐時(shí)作，乏力消瘦，近1個(gè)月體質(zhì)量下降6 kg。頭昏沉，飲水后即刻見(jiàn)汗如珠滾，尿頻，夜尿2次，大便正常量偏少。納食少，嗜睡。面色蒼白，舌質(zhì)暗紅，少苔，舌下靜脈增粗，脈沉略數(shù)。患者未用胰島素治療。當(dāng)日FBG 15.6 mmol/L；尿常規(guī)示：酮體（++），尿糖（+++），尿蛋白（+）。 診斷：2 型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒。處方：生石膏 120 g，知母 60 g，炙甘草 15 g，粳米 30 g,天花粉30 g,黃連30 g,生姜5大片。2008年10月20日復(fù)診：患者在治療過(guò)程中為用任何降糖西藥。患者服藥2劑，口渴減輕，尿常規(guī)示：酮體（+），尿蛋白（-），尿糖（+）。 服藥至 6 劑，尿常規(guī)示酮體（-），尿蛋白（-），尿糖（+）；血糖 FBG 8.9 mmol/L，PBG 2h 12.3 mmol/L。處方：患者口渴飲冷緩解，減量生石膏至60 g，知母至30 g；加西洋參9 g益氣養(yǎng)陰以調(diào)護(hù)。加達(dá)美康緩釋片60 mg/d，進(jìn)一步控制血糖。服上方28劑后病情平穩(wěn)，改為散劑，27 g/次，每日2次，煮散10 min，湯渣同服。

2 病案解析

患者以“嘔吐、渴飲”為主癥就診，且喜冷飲。陽(yáng)明胃火亢盛，蒸灼津液，液被火煉而虧，則思源以滅火，索冷以去熱。胃火妄動(dòng)則嘔吐，壯火食氣則疲乏嗜睡，火熱下趨膀胱見(jiàn)夜尿多，又尿中酮體為水谷運(yùn)化失常形成之膏濁。考究其源，為熱盛傷陰之證，蓋其熱為主、火為先，陰傷津少為其果。參考糖尿病酮癥的特點(diǎn)，血糖異常為源頭，液體丟失是主因，當(dāng)佐以補(bǔ)液降糖之法。該患者為“郁、熱、虛、損”之典型熱階段，雖無(wú)身大熱、脈洪大，白虎湯之四大癥未悉具，但其“口渴喜冷”已能概全，為熱盛傷津之證。予清熱生津之法，此熱不在陽(yáng)明腑，又無(wú)有形實(shí)邪內(nèi)擾，故不宜承氣類(lèi)以通腑；又較大黃黃連瀉心之熱更急、稍表，在氣分而未深入臟腑，且傷陰而不宜以苦寒直折為主；更不能滋陰以救火，蓋火大而勁猛，杯水焉能救車(chē)薪。病急，根在釜底之薪，故立抽薪之法，是澄源之治，輔以添水滅火。

仲景以白虎冠名，因此方有迅猛之勢(shì)，可瀉火邪；又因其為寒涼重劑，用時(shí)當(dāng)步步小心，切不可恣意妄為。該患者火熱橫行，非白虎不能滅其焰。選用生石膏120 g，寒以勝火，辛以散熱，沉以去怯。《景岳全書(shū)》曰“（石膏）味甘辛，氣大寒。氣味俱薄，體重能沉，氣輕能升，陰中有陽(yáng)”。雖為大涼，用于熱之內(nèi)，則能解熱，而不畏其涼；陰中有陽(yáng)，熱去則陰液可復(fù)，此之用類(lèi)“補(bǔ)液”之功，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治法有異曲同工之妙也。《神農(nóng)本草經(jīng)》原謂其微寒，其寒涼之力遠(yuǎn)遜于黃連、黃柏等藥，而其退熱之功效則遠(yuǎn)過(guò)于諸藥。臣以知母60 g，用意有四：知母性寒，入陽(yáng)明胃經(jīng)助石膏以清熱，此其一；又熱淫于內(nèi)，佐以苦、甘，知母味苦，苦能瀉火于中，此其二；知母品潤(rùn)，有生津之能，此其三；又入腎而清熱，胃火既盛，勢(shì)必爍干腎水，水盡而火勢(shì)焰天，故用知母以防傳變之理，此其四。用甘草、梗米、生姜調(diào)和于中宮，健脾生津；且能土中瀉火，作甘稼穡。生姜緩其寒，甘草平其苦，三藥又同時(shí)護(hù)其胃，庶大寒之品無(wú)傷損脾胃之慮也。煮湯入胃，輸脾歸肺，水精四布，五津并行，大煩大渴可除矣。又加天花粉清熱生津止渴。黃連苦以降糖，寒可去熱，又合生姜辛開(kāi)苦降，調(diào)理胃氣、止嘔佳品。

仝小林教授指出，今人或疑石膏比為白虎，慮其為大寒之品，明是殺人之物，或是小劑、甚或以他藥代之而摒棄不用，然仲景白虎湯中石膏用至一斤、知母六兩，古今折算，古之一兩為今之15.625g，劑量之大，可謂可畏。石膏之猛，確有殺人之威，然其生人之益亦功不可沒(méi)。火熱重者，非多用石膏不可，有此證候，用此治法，吾恐輕用無(wú)功矣。石膏之功過(guò)，總在看癥之分明，不在石膏之多寡。若辨證有誤，多用固殺人；若辨證正確，多用亦未嘗不救人。前哲之用石膏，有一證而用至14斤者（見(jiàn)《筆花醫(yī)鏡》）；有一證而用至數(shù)十斤者（見(jiàn)《吳鞠通醫(yī)案》）；有產(chǎn)后亦重用石膏者（見(jiàn)《徐靈胎醫(yī)案》），辨證得當(dāng)是其根本保障，而用藥?kù)`活配伍亦當(dāng)注意。

3 小 結(jié)

白虎湯為治療氣分熱盛的經(jīng)典方，為清熱退熱之良劑，常用于外感病及傳染病見(jiàn)高熱者，仝小林教授將白虎湯經(jīng)方新用，用于糖尿病及糖尿病酮癥酸中毒見(jiàn)大熱、大渴者，且石膏用量宜大，120～500 g，方能治療急危重癥，治療過(guò)程中配合大量飲水，增強(qiáng)解熱之功。