早產胎膜早破的病因與診治進展

卞顯鳳

安徽省皖南醫學院，安徽蕪湖 241000

胎膜早破（Premature Rupture Of Membrane,PROM）是指是在臨產之前的胎膜自然破裂，根據破膜時間的不同，分為早產胎膜早破（pPROM）和足月胎膜早破(tPROM)。早產胎膜早破是目前產科常見并發癥之一，其發生率于國內外報到不一。因羊膜破裂后造成羊膜腔與外界環境相通，且羊水持續外流減少，所以胎膜早破可對母嬰帶來不良的影響，如：產婦宮腔感染率、新生兒早產率及窒息率的提高，甚至發生新生兒呼吸窘迫綜合征、敗血癥等。一直以來，如何正確處理早產胎膜早破都是產科較為棘手的問題，因此，了解其病因及發病機制，做到早診斷、選擇合理的治療方案就尤為重要。

1 胎膜早破的病因與機制

1.1 感染及炎癥反應

細菌感染是胎膜早破最主要的原因，尤其是生殖道感染，目前認為至少60%的胎膜早破與此因相關[1]。細菌感染引起炎癥反應后會釋放各種炎性因子與介質，這些炎癥反應的產物會影響胎膜的結構與組織脆性，而且胎膜中的蛋白成分可被細菌產生的蛋白水解酶所溶解，這些均導致胎膜易破。

1.2 胎膜結構改變

胎膜結構改變與胎膜早破有直接相關關系。孕期缺乏微量元素（如銅、鋅）缺乏者，其胎膜的彈性及脆性下降，早破發生率均正常產婦有顯著增加。維生素C和E亦可減少過氧化物對胎膜的損害，并減少因基質蛋白金屬蛋白酶-2（MMP-2）所致的胎膜膠原降解[2]。

1.3 孕婦自身及其他因素

醫療操作、性生活引起機械刺激，精液中前列腺素成份，胎位異常及頭盆不稱，這些均可誘發宮縮導致胎膜早破。另外，孕后期因胎兒體重及羊水量的增加也可使羊膜腔內壓力增大，胎膜易破。

2 診斷

及時并準確診斷胎膜早破對母嬰預后有較大影響，可盡早采取干預措施，降低絨毛膜羊膜炎及早產發生率，有效改善圍生期結局。

2.1 病史與體格檢查

陰道大量透明橙黃色液體流出，且有少量持續流液，在站立或咳嗽等腹壓增加時流液也增多。也可通過B超檢查直接觀察剩余羊水量的多少。

2.2 陰道分泌物酸堿度檢查

可使用硝嗪試紙測陰道液PH，PH>6.5即為陽性。此法雖檢出率較高，但需注意由精液及血液尿液、宮頸黏液等引起的假陽性反應。

2.3 羊水結晶形成試驗

因羊水中含有NaCl等可結晶成分，可取羊水涂于載玻片上，溫室風干后鏡檢有無“羊齒狀”晶體。也可將涂液后的玻片放于酒精燈上加熱觀察其顏色變化，如變成白色即為羊水成份。

2.4 破膜后監測指標與宮內感染診斷標準

①體溫>37.8℃，排除其他感染原因存在；②心率>100次/分，排除其他心臟原因；③持續胎心率基線抬高>160次/分，而無其他原因；④陰道分泌物有臭味或是膿性分泌物；⑤子宮有壓痛；⑥外周血白細胞計數>15×109/L，中性粒細胞>0.9[3]。

3 治療

對早產胎膜早破的處理方法主要根據孕周、胎兒發育成熟情況及有無感染分為期待療法和終止妊娠。孕周較小，28周以前破膜者，新生兒存活率較低且并發癥多，建議終止妊娠。孕周超過28周者，且無感染及胎兒窘迫征象，羊水指數>5,可試行期待療法，并予以促胎肺成熟及抗感染治療，提高圍生兒存活率。如有感染征象，無論孕周及胎兒大小，應盡快終止妊娠。

3.1 期待療法

3.1.1 一般處理 絕對臥床休息，保持大便通暢，盡量避免站立位、咳嗽等以免增加宮腔內壓致使羊水外流，甚至臍帶脫垂。將臀部抬高，可增加羊水的再次積累及羊膜腔重新封閉的機會。早產胎膜早破者中有7.7%~9.7%胎膜破口可重新愈合[4]。保持外陰衛生清潔，防止細菌經陰道逆行感染，盡量避免陰道檢查。在期待療法期間應密切監測產婦體溫、心率、宮縮、陰道流液性狀情況，定期查血常規并監測剩余羊水量。入液量至少2 000 mL/d，飲食上應多食用高能量且易消化的食物，也可靜滴能量合劑、脂肪乳增加胎盤營養供給。這樣不僅可以增加循環血量，使胎尿增加從而增加羊水生成量，而且可以促進胎兒生長發育。

3.1.2 預防感染 感染是早產胎膜早破最主要的原因，且與之互為因果。合理使用抗生素不僅可預防細菌經陰道上行感染，而且可以有效的降低宮內感染、產褥感染、產后出血及新生兒敗血癥的發生率。抗生素的選用應綜合考慮，可應選用廣譜抗生素，如青霉素及頭孢類抗生素，該類藥物對胎兒相對安全而且易透過胎盤屏障進入羊水，如對該類藥物過敏可選用克林霉素或大環內酯類抗生素，亦可依據陰道液培養及藥敏結果選用敏感抗生素。因破膜后的前3 d是引起新生兒肺炎的高危期，3 d后逐漸下降[5]，因此現國際上一般于破膜12 h開始給藥，連續使用不超過7 d，以靜脈給藥為主。

因絨毛膜羊膜炎在亞臨床狀態不易被發現，往往在宮內感染的晚期才有明顯的臨床表現與體征，因此及早識別宮內感染就有重要的意義[6]。

3.1.3 宮縮抑制劑的應用 胎膜早破患者使用宮縮抑制的目的主要是為促胎肺成熟爭取時間。現代循證醫學對宮縮抑制劑效果的研究已經有了更全面的認識，認為其只能暫時抑制宮縮10~48 h，早產胎膜早破發生后早產通常難以避免，宮縮抑制劑并不能有效降低早產率及新生兒死亡率[7]。

宮縮抑制劑分為6大類，現常用的有硫酸鎂和β-受體激動劑。①硫酸鎂，其效果受宮口擴張程度限制明顯。如宮口擴張＜1 cm,硫酸鎂抑制宮縮成功率可達96%，宮口擴張超過2.5 cm時成功率僅為25%，但硫酸鎂在降低早產兒腦癱的方面療效顯著[8]。因硫酸鎂的有效濃度與中毒濃度很接近，故在使用過程中應嚴密監測，避免發生硫酸鎂過量中毒現象，其1 d用量不能超過30 g。②β-受體激動劑，其代表藥為羥芐羥麻黃堿（即利托君）。臨床研究發現，雖然羥芐羥麻黃堿可抑制宮縮延長孕周，但對降低圍生兒死亡率、新生兒呼吸窘迫綜合征無明顯效果。

3.1.4 促胎肺成熟 ①糖皮質激素，現研究發現，胎膜早破后使用糖皮質激素促使胎肺成熟對于改善早產兒預后極為重要，可明顯降低新生兒呼吸窘迫綜合征，而且還可在不增加母兒風險的前提下減少新生兒腦出血等并發癥的發生。臨床上常用于促胎肺成熟的糖皮質激素有倍他米松和地塞米松，現有研究認為倍他米松效果優于地塞米松[9]，但如有合并胎兒生長受限者仍首選地塞米松。②肺表面活性物質（PS）若胎肺尚未成熟，但需要緊急終止妊娠者可經羊膜腔內注入肺表面活性物質。該項操作可于B超引導下進行，將肺表面活性物質注入到胎兒口鼻處的，經胎兒呼吸入肺，可有效改善胎兒肺的順應性，提高其呼吸功能[10]。

3.1.5 羊膜腔內輸液術（AI）經羊膜腔輸液可有效增加羊水量，改善胎兒生存環境，有效降低臍帶受壓等并發癥及圍產兒死亡率。輸液時，一次輸液量不能過多，輸液速度不能過快，以防宮腔內壓力驟升引起胎兒窘迫。輸入液體以生理鹽水為宜，溫度盡量接近人體溫度37℃。

3.1.6 羊膜腔封閉法 胎膜早破者中僅有7.7%~9.7%的胎膜可自然愈合，如果可以通過人工方法使胎膜破損處重新封閉，恢復羊膜腔內環境，既可降低母嬰感染率，又可使羊水量重新增加，避免了因羊水過少造成的各種并發癥，早產率將有望明顯降低。目前我國該方法尚在體外實驗階段，仍需要大量樣本研究。

3.2 終止妊娠

當早產不可避免，應綜合評判，協助產婦選擇合適的分娩方式。28~32周，胎兒較小經陰道分娩較易，如搶救有效，成活率可達80%以上。但因胎兒尚小各組織器官未發育成熟，經陰道分娩也有諸多不利因素，如胎頭顱骨不能耐受擠壓導致顱內出血等[11]，因此需要綜合考慮，可適當放寬剖宮產指征。33周以上者，胎兒發育已較為成熟，可耐受陰道試產的擠壓，無剖宮產指征時應試行陰道分娩，可行會陰側切以免胎頭受壓。試產過程需密切監護，如出現羊水污染、臀位、胎兒宮內窘迫等指征，應以手術分娩為宜。

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