試論白內(nèi)障無障礙創(chuàng)建過程中的青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)

賈 飛 任 申

河南省永城市人民醫(yī)院五官科，河南永城 476600

在中國青光眼與白內(nèi)障都為常見的老年性致盲眼病,常可同時伴發(fā)，兩者相互影響。隨著人們生活習(xí)性的改變以及平均壽命的延長,青光眼合并白內(nèi)障的患者相應(yīng)增多,如果得不到及時有效的治療,將會引起眼嚴重損害甚至眼球破裂。如何能更有效控制眼壓、提高視力是目前臨床探究的重點。2008年6月—2011年9月在殘聯(lián)開展的白內(nèi)障復(fù)明工程中，該院共作白內(nèi)障合并青光眼36例（37眼），均采用鞏膜瓣下小梁切除聯(lián)合囊外白內(nèi)障摘出及人工晶狀體植入白內(nèi)障青光眼聯(lián)合術(shù)式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由市殘聯(lián)組織到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行，經(jīng)眼科檢查及測血壓、血常規(guī)、乙肝表面抗原、血糖、心電圖等檢查后確定手術(shù)患者。該院共行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的白內(nèi)障合并青光眼36例((37眼)。男 16例(16眼)，女20例(21眼)。年齡43~80歲，平均 60.30歲。術(shù)前視力光感~0.15，光定位色覺正常，擠壓淚囊區(qū)無膿性分泌物溢，眼壓 14.79~62.43 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa),局部滴用1或 2種降眼壓滴眼液，11眼聯(lián)合口服降眼壓藥物，術(shù)后功能性濾泡不明顯。術(shù)前晶狀體皮質(zhì)渾濁+一+++，核硬度II~IV級，其中IV級核3眼。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前進行美多麗散瞳，常規(guī)球后或球周麻醉。固定上直肌。做以彎隆為基底的球結(jié)膜瓣，以角膜緣為基底，做4 mm×3 mm的板層鞏膜瓣，分離至透明角膜內(nèi) 1 mm。于鞏膜瓣下穿刺進人前房，前房內(nèi)注人透明質(zhì)酸鈉，開罐式截囊后向兩側(cè)擴大切口。娩出晶狀體核，吸出殘留皮質(zhì)。植人人工晶狀體，縮瞳。于鞏膜瓣下剪除 1 mm×2 mm小梁組織，做虹膜根部切除。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣及球結(jié)膜瓣。術(shù)畢，結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg及慶大霉素4萬U，使之覆蓋鞏膜切口。結(jié)膜囊涂四環(huán)素可的松眼膏，紗布覆蓋。

1.3 術(shù)后處理與隨訪

1.3.1 術(shù)后處理 根據(jù)患者情況局部及全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇及抗生素；復(fù)方托品酞胺滴眼液散瞳，1～2次/d，持續(xù)2周。術(shù)后眼壓仍高者給予塞嗎心安滴眼液，必要時再服乙酞哇胺。

1.3.2 隨訪 術(shù)后1 d、3 d、1周、1個月、3個月進行隨訪檢查，包括視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底檢查等。術(shù)后隨訪最終眼壓在5～21 nmHg之間;不需使用抗青光眼藥物；無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

術(shù)前，裸眼視力<0.05者 17眼（45.95%），0.05~0.2者 8眼(43.24%)，>0.3者 4眼 (10.81%)； 術(shù)后， 裸眼視力＜0.05者 2眼（5.41%），0.05～0.2 者 8 眼(21.62%)，0.3 及以上者 27眼(72.97%)，脫盲率94.59%，脫殘率72.97%，取得了顯著的療效。

2.2 眼壓

青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)術(shù)后1 d、1周的平均眼壓，與術(shù)前全部＞24 mmHg6例，＞28 mmHg以上31例相比較下降明顯，大大減輕了患者的痛苦；術(shù)后1d眼壓<21 mmHg者33眼(89.19%)；眼壓在21~24 mmHg者4眼(10.81%)，需用藥物輔助控制眼壓；術(shù)后一周眼壓均＜21 mmHg，全部在正常眼壓范圍內(nèi)。

2.3 并發(fā)癥

2.3.1 術(shù)前并發(fā)癥 1眼因既往青光眼急性發(fā)作，導(dǎo)致瞳孔廣泛后粘連，瞳孔直徑僅2 mm。

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 后囊破損，玻璃體脫出2眼(5.40%)，前房積血1眼 (2.70%)，角膜內(nèi)皮明顯水腫者5眼(13.51%)，經(jīng)對癥治療逐步恢復(fù)。后發(fā)性白內(nèi)障3眼 (8.10%)，其中2眼行激光截囊。

3 討論

歷時已近5年的白內(nèi)障復(fù)明工程中出現(xiàn)了許多例白內(nèi)障合并青光眼患者，其中36例（37眼）患者在該院行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)，此術(shù)式的患者反應(yīng)輕、并發(fā)癥少、速度快、效果好，是基層醫(yī)院白內(nèi)障復(fù)明工程中治療白內(nèi)障合并青光眼的一種低成本有效的方法，但也同出現(xiàn)了一些視力和眼壓不夠理想的病例，先做如下分析。

影響療效的原因:①白內(nèi)障并發(fā)青光影響了眼患者大多年紀＞60歲以上，智力且多有萎縮，語言表達存在障礙，均不能很好地配合術(shù)前色覺、光定位檢查及術(shù)后視力檢查，使視功能檢查結(jié)果的真實性受到影響。②白內(nèi)障光明工程屬于政府慈善工程，醫(yī)療費用全免，患者眼部條件極差也強烈要求手術(shù)，渴望有一線復(fù)明機會。 所以，造成手術(shù)脫殘率下降。③患者年齡結(jié)構(gòu)偏大，加之經(jīng)濟困難，復(fù)查和術(shù)后保養(yǎng)手段不能跟上，影響了術(shù)后效果及視力的提高。

總之，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)是在白內(nèi)障復(fù)明工程中治療白內(nèi)障并發(fā)青光眼的一種降低患者痛苦，減輕患者負擔(dān)的重要術(shù)式，患者反應(yīng)輕、并發(fā)癥少、速度快、效果好，是基層醫(yī)院白內(nèi)障復(fù)明工程中治療白內(nèi)障合并青光眼的一種低成本有效的方法。因此我們的手術(shù)醫(yī)生要不斷地總結(jié)經(jīng)驗，提高手術(shù)技巧，最大限度的提高手術(shù)成功率和脫盲率。

[1]宋雪玲,王文清,楊冠.小切口小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障[J].中華眼科雜志,2000,36(6):431-434.

[2]葛堅,郭彥,劉奕志.超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)治療閉角型青光眼的初步臨床觀察[J].中華眼科雜志,2001,37(5):355-358.

[3]王海燕,李麗.青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27(4):271-273.

[4]張舒心,劉磊.青光眼治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:181-182.

[5]呂勇.小切口非超聲乳化白內(nèi)障術(shù)中后囊破裂的原因和處理[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2003,25(5):310-311.

[6]范偉杰,鮑寧,陶黎明,等.手法小切口白內(nèi)障術(shù)中后囊破裂原因與處理[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2006,28(4):259-261.