重型顱腦外傷后上消化道出血的預(yù)防和治療

彭 濤 陳東亮 謝慶海 謝觀生 覃后述 林 通 羅海強(qiáng) 陳世蘭

廣西欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，廣西欽州 535000

重型顱腦損傷后上消化道出血在顱腦損傷中較多見(jiàn)，選取該院于2004年4月—2012年1月期間60例患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

該組病例60例，其中男40例，女20例。年齡12～58歲，平均年齡30.5歲。傷后0.6～8 h入院治療，平均入院時(shí)間2.5 h。患者在入院時(shí)都是GCS≤8分。患者中屬于原發(fā)性腦干損傷4例，屬于廣泛腦挫裂傷3例，屬于急性硬膜外血腫20例，屬于急性硬膜下血腫18例，屬于急性腦內(nèi)血腫10例，屬于混合性顱內(nèi)血腫5例。以上患者中38例我們采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)，22例采用氣管切開(kāi)術(shù)。

1.2 患者臨床癥狀表現(xiàn)

該組患者中48例傷前無(wú)消化道損傷病史，傷后出現(xiàn)嘔血、黑便及紅細(xì)胞和血紅蛋白壓積下降等主要表現(xiàn)。上消化道出血狀況出現(xiàn)在 1周內(nèi)的 40例（占 66.6%），1周后的 20例（占33.3%）。從胃管抽出咖啡色胃液并解黑便，大便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性。

2 治療方法

入院后都給予止血、脫水、預(yù)防感染及對(duì)癥處理等措施。60例患者均于受傷后予洛賽克40 mg靜滴，2～4次/d，連續(xù)給藥5 d，若是進(jìn)行手術(shù)治療的患者，于手術(shù)后也連續(xù)使用5 d洛賽克40 mg靜滴，然后根據(jù)患者病情變化予以減少洛賽克靜滴量或使用西咪替丁靜滴代替，入院后立刻插胃管，每小時(shí)回抽胃液一次進(jìn)行檢查，檢查患者胃液的pH值，使患者胃內(nèi)pH值保持在>5.0，有必要時(shí)可以通過(guò)胃管以冰生理鹽水進(jìn)行洗胃。對(duì)于重型顱腦損傷同時(shí)上消化道嚴(yán)重出血的患者，應(yīng)同時(shí)使用阿托品治療應(yīng)激性潰瘍[1]（又稱藥物性迷走神經(jīng)切除術(shù)），阿托品0.5 mg/4 h肌肉注射，6次/d，治療患者8例；胃鏡下使用凝血酶噴射、直接使用電凝進(jìn)行止血或進(jìn)行胃粘膜下局部硬化劑注射止血治療患者2例,進(jìn)行胃次全切除術(shù)患者1例。患者于治療后3 d，若病情平復(fù)、無(wú)消化道出血現(xiàn)象，即可開(kāi)始鼻飼瑞能或者自行配置的混合奶等胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。

3 結(jié)果

該組60例顱腦損傷后上消化道出血的病例中，治愈55例（91.7%），3例出血趨于緩解（5%），無(wú)效 1例（1.7%），1例因上消化道出血不止導(dǎo)致出血休克死亡（1.6%）。使用阿托品治療2例，均治愈，胃鏡下止血治療2例，均治愈；胃次全切除手術(shù)1例，治愈。

4 討論

上消化道出血癥狀是重型顱腦損傷患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)18%~45%[2]，一般發(fā)生在出血后1周以內(nèi)。主要原因是重型顱腦損傷后患者發(fā)生的急性應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致，屬于急性胃粘膜病變，國(guó)內(nèi)報(bào)告該癥狀大約占上消化道出血病例的18%左右，國(guó)外報(bào)告該占比則更高。經(jīng)該組研究發(fā)現(xiàn)，在重型顱腦損傷后患者出現(xiàn)上消化道出血的發(fā)生概率與顱腦外傷受傷程度緊密相關(guān)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)χ2檢驗(yàn),每個(gè)組之間進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這說(shuō)明顱腦外傷越嚴(yán)重，發(fā)生上消化道出血的機(jī)率越更大，程度也更嚴(yán)重，因此對(duì)GCS<8分的重型顱腦損傷的患者,我們應(yīng)該高度注意并預(yù)防發(fā)生上消化道出血的危險(xiǎn)情況，應(yīng)該及時(shí)采用預(yù)防措施，減少發(fā)生消化道大出血的幾率。該組通過(guò)仔細(xì)研究還發(fā)現(xiàn)不同部位的顱腦外傷患者的上消化道出血癥狀的發(fā)生率顯著不同，其中急性硬膜下血腫的發(fā)生率最高，這是因?yàn)榧毙杂材は卵[經(jīng)常伴有廣泛腦挫傷和腦裂傷，比較容易發(fā)生嚴(yán)重腦水腫，腦缺氧缺血等嚴(yán)重繼發(fā)性損害。通過(guò)多項(xiàng)研究分析認(rèn)為，重型顱腦外傷后患者出現(xiàn)上消化道出血的癥狀還與下列四個(gè)方面的因素有關(guān)：①患者在重型顱腦外傷應(yīng)激反應(yīng)下，可以興奮迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，興奮迷走神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致患者胃粘膜血管短路開(kāi)放，從而引起胃粘膜缺氧缺血，興奮迷走神經(jīng)還可引起患者胃粘膜血管痙攣收縮，血流量減少，進(jìn)而導(dǎo)致胃粘膜上皮出現(xiàn)糜爛和出血并引起休克，如果患者發(fā)生嚴(yán)重的休克則會(huì)導(dǎo)致5-羥色胺及組胺等釋放；興奮交感神經(jīng)可刺激胃壁細(xì)胞釋放溶酶體，直接損害胃粘膜。②重型顱腦外傷可導(dǎo)致抑制交感中樞植物神經(jīng)調(diào)節(jié)失去平衡，引起胃酸和胃蛋白酶的加劇分泌，更進(jìn)一步地導(dǎo)致胃粘膜屏障的損害；③重型顱腦外傷后引起血液凝固異常，甚至發(fā)生了彌漫性血管內(nèi)凝血；⑤靜脈使用了糖皮質(zhì)激素（如地塞米松），可引起胃粘膜屏障損害，引起胃粘膜通透性增加，發(fā)生了上消化道出血。

綜上所述，重型顱腦外傷后引起的胃粘膜屏障損壞是患者發(fā)生上消化道出血的主要因素，所以針對(duì)患者應(yīng)采用的預(yù)防治療措施就應(yīng)該圍繞治療腦內(nèi)原發(fā)病灶和保護(hù)胃粘膜進(jìn)行。重型顱腦外傷患者死亡率居高不下的重要原因之一，是急性上消化道出血，所以應(yīng)該知道采用什么樣的治療方案比較適合：

①應(yīng)該及時(shí)明確發(fā)病原因，治療重型顱腦外傷病灶，積極預(yù)防感染，如果治療原發(fā)病灶不能有效控制急性上消化道出血的發(fā)生，而且重型顱腦外傷后如果患者出現(xiàn)肺部感染等癥狀，難以控制就很可能導(dǎo)致嚴(yán)重腦水腫，從而引發(fā)應(yīng)激性潰瘍；②同時(shí)要有效降低胃液的酸度，傷后及早插入胃管用以監(jiān)測(cè)患者胃內(nèi)胃液的PH值以及對(duì)患者進(jìn)行隱血試驗(yàn)，一般可以及時(shí)處理患者發(fā)生的應(yīng)激性上消化道出血的癥狀，進(jìn)而避免及預(yù)防可能發(fā)生的上消化道大出血的情況，監(jiān)控胃液pH值在5以上的狀態(tài)[3]，可以增強(qiáng)上消化道表面粘膜屏障，減少出血；③從病人術(shù)后就應(yīng)用了質(zhì)子泵抑制劑（如洛賽克），能迅速減少胃酸的分泌[4]；④術(shù)后及早插胃管鼻飼腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（如牛奶），發(fā)現(xiàn)能減少急性上消化道出血的發(fā)生率；⑤對(duì)于急性消化道大出血的患者，在各種常規(guī)保守治療，或者內(nèi)窺鏡下電凝止血治療，甚至進(jìn)行胃粘膜下局部硬化劑（如乙氧硬化醇）注射治療均告無(wú)效的情況下，建議考慮進(jìn)行上消化道手術(shù)（如胃大部分切除）治療。

[1]趙殿華，計(jì)建華.外科急癥手冊(cè)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995：83.

[2]梁維邦，楊樹(shù)源，王明璐.顱腦損傷后早期上消化道出血及其發(fā)生機(jī)制的初步探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，1994，10（2）：105.

[3]邱建華，朱志安，馮東福，等.重型顱腦外傷后上消化道出血37例分析[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，19（5）：463-465.

[4]Lu WY,Rhoney DH,Boling WB,et al.A review of stress ulcer prophylaxis in the neurosurgical intensive care unit[J].Neurosurgery,1997,41(2):416-425.