社區非合理用藥7例分析

徐廣琦 陳百軍 馮玉艷

藥物治療是社區衛生服務機構為社區患者提供常見病、多發病治療的主要方法之一。自2006年12月北京市啟動社區312種藥品零差率銷售惠民政策以來，有效地減輕了社區居民“看病貴”的經濟負擔，也對推進全科醫學服務進社區發揮了重要作用。然而，全科醫師在繁忙的醫療服務中存在著個別診斷失誤及非合理用藥問題，影響著治療效果和醫療安全。本文對此進行評析，報告如下。

1 病例報告

例1，患者男，52歲。診斷:腹痛。處方:奧美拉唑腸溶片20 mg×14，20 mg，2 次/d，口服。

例2，患者男，71歲。診斷:腹痛。處方:復方丙谷胺西咪替丁片，1 片 ×24，2 片，3 次/d，口服。

評析:診斷是臨床醫療工作最重要的任務之一，正確的診斷是治療疾病的先決條件和重要依據。上述兩例患者的診斷均為“腹痛”，在未行鑒別診斷或者說尚未進行初步診斷的情況下，即給予奧美拉唑腸溶片、丙谷胺西咪替丁等抑酸藥治療，違反了診療常規。由于用藥后患者的腹痛癥狀可能緩解或減輕，從而可能掩蓋患者的真正病情以致延誤診斷，存在較大的醫療安全隱患。

腹痛癥狀在臨床工作中較常見，從上述兩例用藥推測可能為上腹痛。其常見病因包括消化性潰瘍、慢性胃炎、胃食管反流性疾病、胰腺病變、功能性消化不良或胃癌，等等，癥狀不典型患者還有可能由主動脈夾層、急性心肌梗死等所致。所以建議診療上腹痛為首發或突發表現患者時，應常規行心電圖檢查，以便先行診斷或除外心臟疾患，再行上消化道造影、胃鏡、B超、X線胸腹透視等檢查，明確診斷［1-5］，對因治療。如基層醫療機構不完全具備上述技術條件，應該及時轉往上級醫院，以免誤診漏診。

例3，患者女，76歲。診斷:腳氣病。處方:硝酸咪康唑乳膏20 g×1，適量，3 次/d，外用。

例4，患者女，49歲。診斷:干性腳氣病。處方:硝酸咪康唑乳膏20 g×2，適量，2次/d，外用。

評析:腳氣病即維生素B1缺乏癥。是維生素B1嚴重缺乏引起的全身性疾病，主要累及消化、神經和循環系統，實驗室檢測患者血維生素 B1＜40μg/L，應給予維生素 B1治療［6］。例3、例4外用硝酸咪康唑乳膏行抗真菌感染治療，推測系將腳癬即俗稱的“腳氣”與腳氣病混淆所致。

使用西藥，疾病診斷名稱應符合國際疾病分類規范，目前正在使用的是ICD-10;而且還應符合藥品說明書的適應證等要求。也提示藥劑師應加強臨床藥學知識的學習和應用，提高處方調劑審核的技術水平。

例5，患者女，64歲。診斷:冠心病。處方:硝酸甘油片0.5 mg×24 片，1 mg，1 次/d，口服。

評析:冠心病，即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，分為五型，即無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死［7］。本例診斷冠心病未分型，此為質量缺陷之一。硝酸甘油片舌下含服用于治療心絞痛急性發作，2～3 min起效，5 min達最大效應。本例處方用法為1 mg，1次/d，口服，明顯為用法錯誤。因為，口服后存在肝臟首關代謝，硝酸甘油被有機硝酸酯還原酶降解，生物利用度僅為8%，難以發揮臨床療效。用于穩定性心絞痛的長期治療，硝酸甘油通常以緩釋片(膠囊)或透皮藥的形式給予［8］。

例6患者，男，74歲。診斷:糖尿病。處方:諾和靈30R注射液100U×3，早20U，中40U，晚25U，餐前半小時皮下注射。

評析:諾和靈30R注射液為預混胰島素，含30%短效胰島素(R)和70%中效胰島素。短效成分起效迅速，可以較好地控制餐后高血糖，中效成分持續緩慢釋放，主要起基礎胰島素作用［9］。用藥后，起效時間在0.5 h之內，最大濃度時間在2～8 h之內，持續時間約為24 h。早餐前0.5 h皮下注射1次，需要時于晚餐前再皮下注射1次［10］。本例諾和靈30R注射液的使用方法系醫師未熟悉其藥理作用特點所致，屬非合理用藥，這樣還可能增加患者發生低血糖的風險。

例7患者，女，62歲。診斷:慢性支氣管炎。處方:阿奇霉素分散片0.25 g×8 ×2，0.25 g，3 次/d，口服。

評析:阿奇霉素t1/2為35 h～48 h，故其第一日用藥為500 mg頓服，第2～5天，250 mg/d頓服;或者500 mg/d頓服，連服3 d［11］。本例患者首次劑量未加倍，且3次/d口服用藥，既可能影響療效又可能增加患者服藥后藥品不良反應發生的概率。此是醫師對該藥藥動學特點不熟悉所致。

2 討論

世界衛生組織建議將合理使用藥物作為國家藥物政策的組成部分之一，并提出定義:患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法(劑量、給藥間隔時間和療程);這些藥物必須質量可靠，可獲得，而且可負擔得起，對患者和社會的費用最低［12］。合理用藥既關系到治療效果，又關系到醫療安全。

上述幾例非合理用藥分析，指出了問題所在。問題發生的根源在于個別醫師知識結構老化，知識更新未能及時跟進;對本專業以外藥品作用特點不熟悉，也未請其他專業會診，跨專業用藥;醫師人員較少，任務較重，忙中出錯;由于電腦信息系統使用后改變了傳統的醫師開具處方、藥劑科進行處方審核、劃價，患者交費、取藥的流程，越過了處方審核環節直接交費、取藥，處方審核只能在取藥時進行，非常被動，且容易引發醫患矛盾，加之藥劑部門技術力量所限尚未開展臨床藥學工作，多種因素導致處方審核把關未能完全到位。但是，把住合理用藥、安全用藥的最后一關仍是藥劑部門職責所在，需要轉變服務理念，創新工作方法。

上述影響合理用藥、醫療質量安全的問題，可通過加強管理、繼續教育、三基培訓、人才培養加以解決，任重道遠。國務院頒布的《醫療事故處理條例》第五條要求醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守職業道德［13］。衛生部頒布的《處方管理辦法》第十四條要求醫師應根據醫療、預防、保健需求，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項開具處方［14］。所以，醫務人員尤其是醫師應仔細檢查、認真診斷、合理用藥、保障安全，努力提高技術和服務水平。從我做起，持之以恒，持續改進。

［1］董輝，黃斌.腹痛型急性心肌梗死.26例誤診分析.中華保健醫學雜志，2012，14(3):235-236.

［2］劉揚.年青人急性心肌梗死誤診21例臨床分析.中華全科醫學，2010，8(6):689-690.

［3］楊立沛，孫雪蓮.急性腹痛病例的解析思路.中國全科醫學，2010，13(5D):65.

［4］張文博.心血管病診斷常見誤區與防范.北京:人民軍醫出版社，2008，93-95.

［5］張樹基，羅綺明.內科癥狀鑒別診斷學.第3版.北京:科學出版社，2011:87.

［6］張克勤，夏維波.內分泌科精要.南京:鳳凰出版傳媒集團江蘇科學技術出版社，2009:415-417.

［7］張文博.心血管病診斷常見誤區與防范.北京:人民軍醫出版社，2008:91.

［8］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知化學藥和生物制品卷2010年版.北京:中國醫藥科技出版社，2011:298-299.

［9］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學.第17版.北京:人民衛生出版社，2011:655.

［10］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知化學藥和生物制品卷2010年版.北京:中國醫藥科技出版社，2011:581.

［11］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知化學藥和生物制品卷2010年版.北京:中國醫藥科技出版社，2011:730-731.

［12］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學.第17版.北京:人民衛生出版社，2011:13.

［13］法律出版社法規中心編.新編常用法律小全書(注釋版).北京:法律出版社，2008:409.

［14］衛生部政策法規司編.中華人民共和國衛生法規匯編(2006-2007).北京:法律出版社，2008:268.