負(fù)壓封閉引流治療軟組織缺損的護(hù)理對(duì)策分析

李 靜

山東省泰安市中心醫(yī)院，山東泰安 271000

創(chuàng)傷性軟組織缺損引起的創(chuàng)面感染和骨感染是影響創(chuàng)面后期修復(fù)重建的主要原因，因此軟組織缺損創(chuàng)面的保護(hù)是治療和護(hù)理的重點(diǎn)。 負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）的臨床應(yīng)用，使軟組織缺損的創(chuàng)面得到了很好的修復(fù)。 因?yàn)樨?fù)壓封閉可以持續(xù)引流出創(chuàng)面的滲出液、壞死組織，使創(chuàng)面能很快獲得一個(gè)清潔的環(huán)境；同時(shí)由于負(fù)壓封閉的區(qū)域與外界隔絕，能有效地防止創(chuàng)面污染和交叉感染；而負(fù)壓引力也可以改善創(chuàng)面的微循環(huán)，增加創(chuàng)面的血液供應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，縮短治愈時(shí)間，因此，負(fù)壓封閉引流技術(shù)是治療創(chuàng)傷后急、慢性軟組織缺損的一種簡(jiǎn)便、有效方法。自2010年1月—2011年5月該科采用了人工皮 (PVA) 覆蓋負(fù)壓封閉保護(hù)創(chuàng)面，結(jié)合后期利用各種組織皮瓣修復(fù)重建創(chuàng)面,達(dá)到了一定的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者62 例，男47 例，女15 例；年齡22～63 歲。 患者按損傷原因包括車禍傷30 例，墜落傷14 例，機(jī)器絞榨傷15 例，爆炸傷3 例。 患者按損傷部位包括上臂27 例，足部創(chuàng)傷合并皮膚缺損14 例，小腿部撕脫傷伴骨外露19 例，2 例燒傷創(chuàng)面。新鮮創(chuàng)面55 例, 陳舊性及感染創(chuàng)面7 例。 患者傷后至入院時(shí)間1 h～17 d。 受傷后軟組織缺損范圍8 cm×10 cm～40 cm×45 cm。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)分2 次進(jìn)行，第1 次手術(shù)行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，合并骨折的患者應(yīng)用外固定架固定，將人工皮（PVA）按受傷部位創(chuàng)面的大小和形狀剪裁，使其與創(chuàng)面充分接觸，再將其邊緣和周圍正常皮膚縫合固定，最后用半透明的生物膜覆蓋在皮膚與PVA 上,半透膜生物膜與包裹完整的引流管緊貼皮膚形成一條系膜狀， 以防止半透膜生物膜密封不嚴(yán)而發(fā)生漏氣的現(xiàn)象。 24 h 持續(xù)負(fù)壓吸引，將引流管接中心負(fù)壓裝置，保持負(fù)壓為40～60 kPa。1～2 周后去掉負(fù)壓裝置和人工皮，根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況決定是否再次手術(shù)使用VSD，或者單獨(dú)使用組織皮瓣移植或游離植皮術(shù)覆蓋修復(fù)軟組織缺損的創(chuàng)面。

2 結(jié)果

該組接受負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療的62 例中，61 例創(chuàng)面全部治愈，均順利出院，肢體功能恢復(fù)良好。 使用VSD 5～14 d,平均為9.5 d。 1 例患者因合并糖尿病治療失敗。

3 觀察及護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

意外發(fā)生的傷殘使病人在心理上遭受到嚴(yán)重的打擊。 造成所謂“情緒危機(jī)”，此時(shí)病人情緒明顯低落，煩躁易怒，另外，此類病人為了修復(fù)軟組織的缺損，需要行皮瓣移植手術(shù)，手術(shù)需要的皮瓣要從自身供應(yīng)，手術(shù)后還要嚴(yán)格臥床休息，給病人造成了極大的痛苦和帶來(lái)生活的不便，因此要求我們有針對(duì)性地給予解釋，說(shuō)明手術(shù)的利弊關(guān)系和術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意的事項(xiàng)，告訴他們哪些功能喪失通過(guò)治療和訓(xùn)練可以恢復(fù)，哪些功能喪失會(huì)持續(xù)存在，鼓勵(lì)他們面對(duì)現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)信心，解除顧慮，另外讓手術(shù)成功的患者多與之交流，取得心理安慰，減輕心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療和護(hù)理，以提高治愈率。

3.2 房間的準(zhǔn)備

一般情況下，患者行負(fù)壓封閉治療后至少需要2 周的臥床休息，病房?jī)?nèi)應(yīng)安靜、舒適、溫暖；溫度保持在18～22℃，相對(duì)濕度50%～60%。 要達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，需要我們限制陪探人員進(jìn)入，即能減少不良刺激對(duì)患者的影響，保證病人充足的睡眠和休息，又能預(yù)防交叉感染。 同時(shí)嚴(yán)格禁止患者本人及其他人員在病房?jī)?nèi)吸煙。 因?yàn)樗卟蛔恪⒕窬o張、寒冷刺激、吸煙均可使病人血管處于緊張狀態(tài)，影響患者損傷處的血液循環(huán)，導(dǎo)致缺損處肉芽組織生長(zhǎng)緩慢。

3.3 負(fù)壓的觀察與護(hù)理

3.3.1 引流及治療成功的關(guān)鍵 保持創(chuàng)面負(fù)壓封閉區(qū)域內(nèi)持續(xù)有效的負(fù)壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，也是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。 負(fù)壓引流通暢持續(xù)有效的指征是創(chuàng)面敷料塌陷，管形存在，薄膜下無(wú)液體積聚，引流通暢。 負(fù)壓的高低直接影響到引流的效果，一般應(yīng)維持負(fù)壓40～60 kPa，保持各部位的封閉狀態(tài)，防止漏氣，負(fù)壓引流瓶的放置要低于創(chuàng)面，有利于引流。 告知患者及陪護(hù)人員不要隨意牽拉、壓迫、折疊引流管，以防止引流管阻塞；負(fù)壓的大小不可隨意調(diào)節(jié),以免影響引流的效果。

3.3.2 引流液的觀察及護(hù)理 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、和數(shù)量，并正確記錄。 引流液常規(guī)每4 h 清倒1 次，如果有大量新鮮血液被吸出，應(yīng)首先考慮創(chuàng)面是否有活動(dòng)性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。

3.3.3 引流瓶的護(hù)理 引流瓶每天給予更換，護(hù)士在更換引流瓶時(shí)要防止引流管內(nèi)的液體逆行回流到負(fù)壓封閉區(qū)域之內(nèi)， 以防止引起創(chuàng)面的感染。 正確的更換引流瓶的步驟是先用止血鉗夾閉引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，然后更換引流瓶，等負(fù)壓達(dá)到設(shè)定負(fù)壓時(shí)再打開(kāi)止血鉗。 特別注意的是更換引流瓶時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免醫(yī)源性感染。使用過(guò)的負(fù)壓引流瓶，用500 mg/L 的含氯消毒液浸泡30 min，用等滲生理鹽水沖洗后晾干，密封備用。

3.4 患肢的放置體位

不同部位的負(fù)壓封閉手術(shù)后體位的放置不同，總得來(lái)說(shuō)是以不影響肢體的血液循環(huán)，避免創(chuàng)面及負(fù)壓封閉引流裝置受壓；利于創(chuàng)面局部引流為標(biāo)準(zhǔn)。 通常情況下，病人行負(fù)壓封閉引流術(shù)后，一般取平臥位，患肢給予抬高，上肢抬高應(yīng)略高于心臟水平，下肢應(yīng)抬高20～30 cm，以促進(jìn)肢體的靜脈回流，減輕局部組織水腫，但如果創(chuàng)面局部肉芽顏色蒼白，則表示動(dòng)脈供血不足，應(yīng)了解是否有肢體放置不當(dāng)，創(chuàng)面是否受到敷料的壓迫或牽拉過(guò)緊，有無(wú)血腫等現(xiàn)象，檢查有無(wú)因疼痛、精神緊張、室溫過(guò)低引起的血管痙攣現(xiàn)象，如果有上述任何情況之一，應(yīng)及時(shí)告知主管醫(yī)生，并遵醫(yī)囑將肢體放置于合適位，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止疼劑，創(chuàng)面局部加溫保暖并配以有效的心理護(hù)理，以解除局部組織血管的痙攣，改善組織的血液循環(huán)。

3.5 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療早期,由于損傷組織創(chuàng)面大、滲液較多,容易引起創(chuàng)面的感染，導(dǎo)致機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)不良和水電解質(zhì)的紊亂,嚴(yán)重者甚至休克等并發(fā)癥,同時(shí)由于受到傷口部位的限制，患者被迫臥床休息，容易發(fā)生褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、便秘等。 應(yīng)協(xié)助病人勤翻身，保持床單的清潔干燥；鼓勵(lì)病人多飲水；指導(dǎo)病人深呼吸，多拍背，在允許的情況下多活動(dòng)四肢，如指導(dǎo)病人做擴(kuò)胸、伸展運(yùn)動(dòng)等。 臨床上應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的患者需要隨時(shí)檢查凝血酶元時(shí)間并依此調(diào)整藥物的劑量，在用藥期間嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)、病人皮膚黏膜及吐、瀉物或鼻腔有無(wú)出血傾向。

3.6 營(yíng)養(yǎng)的觀察與護(hù)理

負(fù)壓封閉引流每天吸出的滲出物中含大量蛋白質(zhì)， 容易引發(fā)患者發(fā)生負(fù)氮平衡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，補(bǔ)充患者丟失的大量蛋白，因此，負(fù)壓封閉引流術(shù)后強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持十分重要。 應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長(zhǎng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

4 討論

創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)目前用于治療各種復(fù)雜性創(chuàng)面修復(fù)的最先進(jìn)技術(shù)。一次負(fù)壓封閉引流可以保持有效引流5～7 d，不需要每天對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行換藥，既減輕病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量。 同時(shí)負(fù)壓封閉引流使被引流區(qū)創(chuàng)面內(nèi)的滲液達(dá)到“零積聚”，創(chuàng)面既能因引流徹底而獲得一個(gè)清潔的環(huán)境，又能因密封膜使開(kāi)放的創(chuàng)面被封閉，引流區(qū)創(chuàng)面與外界隔絕，有效地防止了創(chuàng)面的污染和交叉感染，結(jié)合后期利用各種組織皮瓣修復(fù)重建創(chuàng)面,達(dá)到了良好的治療效果。

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