高血壓腦出血手術(shù)治療130例臨床分析

李小戰(zhàn) 李小利

河南省修武縣人民醫(yī)院，河南修武 454350

高血壓腦出血是腦血管疾病中致殘率和病死率非常高的一種疾病，依據(jù)我國流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果顯示，該病在我國的發(fā)病率是50.6/10 萬～80.7/10 萬，1997年被世界衛(wèi)生組織Monica 監(jiān)測列為腦卒中高發(fā)國家。 該病是由原發(fā)性高血壓病所引起的腦實(shí)質(zhì)出血，常見于50～60 歲的老年人，其中男性多于女性。 近些年來其發(fā)病逐漸趨向年輕化，發(fā)病急速、病情兇險(xiǎn)，單純依靠藥物治療至今還沒有突破性的進(jìn)展。 該院自2007年1月—2011年1月收治了高血壓腦出血患者130 例，現(xiàn)采用不同的手術(shù)方法治療以后均取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組中男性70 例，女性60 例，年齡53～76 歲，平均年齡為64 歲。所有患者均存在高血壓病史，大部分的患者在發(fā)病前有勞累、飲酒和情緒激動(dòng)等多種誘發(fā)因素。

1.2 臨床表現(xiàn)

深度昏迷有45 例，中度昏迷有35 例，淺度昏迷有23 例，嗜睡者有21 例，清醒有6 例。 在入院時(shí)均有偏癱癥狀，合并失語有36 例，頭痛有8 例，惡心伴有嘔吐有86 例。

1.3 出血部位和出血量

病人在發(fā)病以后10 h 內(nèi)均行顱腦CT 檢查，岀血部位：基底節(jié)區(qū)有89 例，丘腦部位有23 例，頂葉部位有9 例，顳葉部位有9例；合并破入腦室有35 例。出血量：30.50 mL 有43 例，50.70 mL有64 例，70 mL 以上者有23 例。 手術(shù)距離發(fā)病時(shí)間：8 h 內(nèi)有92例，8～12 h 內(nèi)有25 例，12～24 h 13 例。 出血量均按多田氏CT 計(jì)算方法計(jì)算： 多田氏公式：[π/6×長 （L）×寬 （S）×層面數(shù)=血腫量（mL）]。 腦室出血和腦出血破入腦室的血腫量沒有計(jì)算。

1.4 手術(shù)類型及方法

依據(jù)頭部CT 定位，血腫類型以及血腫量和臨床表現(xiàn)，分別選擇不同的手術(shù)方式:①去骨瓣減壓血腫清除術(shù)：以額顳骨瓣為主，顳中回切開皮層進(jìn)入到血腫腔來清除血腫，止血效果較好，此術(shù)適合血腫量較大，腦組織受損范圍較廣和臨床表現(xiàn)比較重的患者。減壓窗要足夠大來保證充分地減壓。②小骨窗微創(chuàng)開顱術(shù)：適用于大腦半球血腫和腦疝狀況不太明顯的患者，具體手術(shù)時(shí)，骨窗不宜超過3cm，皮層的切口直徑宜＜2 cm，然后進(jìn)血腫腔實(shí)行血腫清除。 ③腦室引流：適用于腦室鑄形出血的患者，需要經(jīng)腦室額角部位進(jìn)行穿刺引流。 ④立體定向顱血腫引流術(shù)，需要留置引流管加尿激酶溶解來實(shí)現(xiàn)引流： 此術(shù)適用于一般情況比較差和位置比較深的血腫。

1.5 病情得分級

按照1987年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病專題學(xué)術(shù)會(huì)議提出的高血壓腦出血4 級病情分級標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行分級，Ⅱ級的35 例，Ⅲ級的65 例，Ⅳ級的30 例。手術(shù)前格拉斯哥昏迷進(jìn)行評分(GCS)：6～8分的26 例，9～12 分的69 例，13～15 分的35 例。

2 結(jié)果

隨訪期為6 個(gè)月，按照不同的手術(shù)方法治療以后，此130 例患者中恢復(fù)工作能力的15 例，生活能夠自理的54 例，需要照顧扶拐行走者29 例， 死亡的23 例， 最后放棄治療自動(dòng)出院的19例。

3 討論

一般認(rèn)為，高血壓腦出血的發(fā)病原因是顱內(nèi)小動(dòng)脈壁上微小動(dòng)脈瘤破裂從而導(dǎo)致出血，小動(dòng)脈的微小分層斷裂也是腦出血的主要原因之一。 在血腫導(dǎo)致這些無法逆轉(zhuǎn)的損害之前，我們應(yīng)當(dāng)用最小的創(chuàng)傷、 最快的速度和最可行的方法來消除血腫壓迫，讓被擠壓和移位的部分腦組織能夠及時(shí)地復(fù)位，從而使腦組織的損害能夠降低到最低的水平。 該手術(shù)可以迅速地緩解顱內(nèi)的高壓，降低紅細(xì)胞的溶解度，使血管內(nèi)皮細(xì)胞的能夠緊密連接，阻止血腦屏障受到破壞，以防繼發(fā)性缺血和腦血流的改變，能夠?qū)崿F(xiàn)及時(shí)地以最小的損傷達(dá)到既能夠清除血腫又能夠最大限度保護(hù)腦組織的作用。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

手術(shù)治療的主要依據(jù)是出血量和出血部位以及患者的臨床表現(xiàn)。 應(yīng)當(dāng)仔細(xì)地考慮手術(shù)治療對于搶救病人生命和盡可能地保留神經(jīng)功能是否有利。 常規(guī)來說，腦部小血腫不必要進(jìn)行手術(shù)治療；如果出血量較大，來勢兇猛，一開始就破壞了腦干生命中樞或者出血破入腦室以后就迅速擴(kuò)散到腦干，從而造成生命中樞破壞的，手術(shù)方法難以奏效。 所以，可以實(shí)施此種手術(shù)的情形應(yīng)當(dāng)是腦出血還沒有引起致命性的破壞的。 但是對于血腫和所致的腦水腫致使顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高而出現(xiàn)腦疝傾向的， 清除血腫則是搶救這類病人最行之有效的手段，具體操作模式是，淺部出血應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮手術(shù)，比如皮層下和殼核以及小腦出血。 通常情況下大腦半球的出血量>30 mL，小腦出血量到要＞10 mL。 在病情的演變上，出血以后如果病情進(jìn)展非常迅速，在較短時(shí)間就陷入深度昏迷，就不宜考慮手術(shù)。 另外，神志清醒患者一般不需要手術(shù)，在發(fā)病以后如果意識障礙前期輕微，之后又緩慢加深，等到來醫(yī)院的時(shí)候意識又中度障礙的應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。當(dāng)然，如果發(fā)病前有心、肺、腎等嚴(yán)重疾病患者大多不適宜進(jìn)行手術(shù)。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

臨床實(shí)驗(yàn)證明，早期的手術(shù)特別重要。 自20 世紀(jì)70年代以來，主張?jiān)缙诨蛘叱缙冢ǔ鲅院? h 以內(nèi)）進(jìn)行手術(shù)者日益增多。 Brott 等研究表明，腦出血以后24 h 以內(nèi)有38%以上的病例血腫體積會(huì)增加， 并且大部分繼續(xù)出血會(huì)發(fā)生在出現(xiàn)癥狀后的3～4 h 以內(nèi)。Zuccarello 等則主張?jiān)诎l(fā)病后6 h 以內(nèi)進(jìn)行超早期的手術(shù)，并認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)越早則病死率越低。

3.3 手術(shù)方式的選擇

根據(jù)病人來醫(yī)院時(shí)候的癥狀，如果血腫部位比較深，血腫量在30～60 mL 并且沒有瞳孔大小的改變， 宜采用腦部CT 定位微創(chuàng)鉆孔結(jié)合置管尿激酶溶解術(shù)來進(jìn)行治療。 對于出血量＞60 mL不伴有一側(cè)瞳孔擴(kuò)大或者一側(cè)瞳孔擴(kuò)大的時(shí)間很短時(shí)， 宜采用小骨窗血腫清除術(shù)。 對于腦深部出血患者，如果出血量＞60 mL尤其是伴隨有腦疝形成，宜采取大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的方法。如果是出血量很大、 昏迷程度很深且伴或者不伴瞳孔散大以及CT 提示中線移位＞1 cm 的， 都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行去骨瓣減壓并血腫清除術(shù)。

3.4 高血壓腦出血的手術(shù)療效

這和手術(shù)后的處理方式關(guān)系密切，所以要嚴(yán)密監(jiān)控血壓，防止血壓過低或者過高，防止再次出血，脫水藥物要重點(diǎn)用在降低顱內(nèi)壓；另外要降體溫，防止腦血管出現(xiàn)痙攣；并預(yù)防肺部出現(xiàn)感染，如果24 h 內(nèi)不能恢復(fù)清醒者，則應(yīng)早期進(jìn)行氣管切開，要預(yù)防上消化道出血并監(jiān)控患者的生命體征和水電解質(zhì)以及血糖。

手術(shù)成功率應(yīng)當(dāng)注意的問題：眾所周知，正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)和正確選擇手術(shù)方式是外科治療高血壓腦出血患者成功率的關(guān)鍵。 但是手術(shù)中的人為因素和手術(shù)以后并發(fā)癥的出現(xiàn)，對于病人的預(yù)后也應(yīng)當(dāng)引起足夠重視。 在開顱清除血腫的時(shí)候，腦組織的牽拉要非常輕柔，吸引器應(yīng)當(dāng)盡量避免盲目吸引，以防正常的腦組織被過度地牽拉、壓迫和吸除。 對于重要的功能區(qū)尤其是內(nèi)囊部位出血，則不必特意徹底地清除血腫，以防止電凝而損傷正常腦組織，從而加重功能的喪失。

綜上所述，對于高血壓腦出血患者，不應(yīng)單純把骨瓣開顱或者微創(chuàng)置管作為統(tǒng)一不變的手術(shù)方式，而應(yīng)當(dāng)依據(jù)病情的嚴(yán)重程度和血腫部位以及血腫量等具體情況來選擇相應(yīng)的切口和手術(shù)方式。 手術(shù)中不能片面追求徹底清除血腫，而人為地造成再次出血和反復(fù)止血，致使腦組織的損害更加嚴(yán)重，預(yù)后效果出現(xiàn)惡化；另外，早期的功能鍛煉，也會(huì)對高血壓腦出血術(shù)后療效的產(chǎn)生重大影響。

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