自身抗體的檢測在自身免疫性肝炎診斷中的應用

方 根 劉金濤

1.內蒙古中心血站檢驗科，內蒙古呼和浩特 010010；2.呼和浩特市第二醫院檢驗科，內蒙古呼和浩特 010031

正常人體血液中可以有低滴度的自身抗體（Autoantibodies），但不會發生疾病， 若其滴度超過某一水平就可能對身體產生損傷， 誘發疾病。 自身抗體的檢測成為自身免疫性疾病（autoimmune diseases，AID）的主要實驗室診斷手段，隨著分子生物學技術以及免疫學技術的發展,越來越多的與疾病相關的自身抗體被發現[1]。自身抗體與肝損傷程度有一定相關性,重視其的檢測對疾病診斷、 鑒別診斷及提高自身免疫性肝病 (Autoimmune Liver Disease,ALD)的檢出率有著重要臨床意義[2]。 ALD 是指由于機體的自身免疫反應攻擊肝組織而非病毒感染所致的肝病,主包括自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis，AIH）、原發性膽汁性肝硬化(Primary Biliary Cirrhosis, PBC)、原發性硬化性膽管炎(Primary Sclerosing Cholangitis, PSC ) 及相互兩者并存的重疊綜合征等（Overlap Syndromes，OS）[3-4]，每種疾病均具其臨床表現、免疫性、組織病理學特征、血液生化、影像學等特點,前者主要表現為肝細胞炎癥壞死、后二者主要表現為肝內膽汁淤積；其共同特點是在肝臟出現病理性炎癥損傷的同時,血清中可發現與肝臟有關的循環自身抗體[5]。 均可表現為嚴重的肝臟病變，并可進展為肝硬化[6]，其可見于世界各民族,呈世界性分布。 國內ALD 不斷增加，實驗室檢查尤是自身抗體檢查對這些疾病診斷有重要意義。AIH是由異常自身免疫反應介導的肝實質炎癥性病變， 主為肝細胞壞死，有膽紅素、肝酶以及高免疫球蛋白血癥、血清各種高效價自身抗體和對免疫抑制治療應答為特點。 AIH 是一組發病機制尚不完全明確,是一種多器官受累的疾病,根據臨床表現、生化、影像學和組織病理學特點可簡單分為以肝炎為主型，細胞因子、免疫細胞、遺傳背景、免疫調節網絡等因素的綜合作用可能導致肝細胞損傷，常引發嚴重的肝臟病變。北歐白種人群AIH年發病率為1.9/106，占肝移植術的2.6%～5.9%。肝活檢可見實質細胞壞死以及淋巴細胞和漿細胞浸潤， 即匯管區單核細胞浸潤并向周圍實質侵入擴展，導致肝細胞壞死、破壞肝小葉界板。 目前仍不完全了解此反應中產生自身抗體是否具有病理相關性或肝細胞損壞只是T 細胞引起的。 但SLA 肽庫可誘導AIH 患者外周血PBMC 分泌IFN-γ,其反應呈多克隆性,反應寬度間接反映患者肝臟炎癥活動程度；抗SLA/LP 具有嚴格疾病特異性,前期研究認為抗SLA/LP 缺乏AIH 分型意義, 抗SIA/LP 檢測對AIH 患者病情評估方面有重要的作用。 患者多為女性，我國人群發病率為20～30/106 人,占慢性肝炎的10%～20%。不及時治療可迅速進展為肝硬化。 AIH 可發生于任何年齡，常呈隱匿發病，也可呈急性起病，初發與急性肝炎無區別， 另一部分則表現為自身免疫反應的各種表現，如發熱、皮疹、關節痛等。 一般據臨床表現、生化和血清學檢測結果以及炎癥反應的組織學證據來診斷AIH， 且還要排除由其它原因引起的慢性或活動性肝炎如病毒、 中毒性或酒精性肝損害和藥物及遺傳代謝性疾病引起的肝炎以及其它ALD（PBC、PSC）。 為鑒別診斷可檢測相應血清學參數以排除肝炎病毒現癥感染。 而檢測抗SLA/LP 抗體（autoantibodies against soluble liver antigen/liver-pancreas antigen, 抗可溶性肝抗原/肝胰抗原）是診斷自身免疫性肝臟疾病的一種很重要的新工具，該抗體被認為是AIH 的主要標志性抗體。 此外，抗核抗體（ANA）、nDNA(核DNA)、抗平滑肌抗體（SMA，最重要的靶抗原為肌動蛋白F）、抗中性粒細胞胞漿抗體（p、cANCA）、抗LKM-1（人抗肝腎微粒體抗體,靶抗原為細胞色素P450IID6）、抗LC-1（抗肝特異性細胞抗原型1 抗體）等也與AIH 有關；而抗SLA/LP 在AIH 相關抗體中具有最高的診斷價值， 抗SLA/LP 在AIH 中既可以單獨出現，也可以與其它的自身抗體一起出現。 循環性自身抗體檢測對診斷AIH 有很重要意義。 在大多數AIH 患者中自身抗體為陽性，但自身抗體是否為AIH 的發病機制尚不清楚， 且疾病的活動性或預后與抗體的滴度之間也沒有明顯相關性。抗SLA/LP 對AIH 具有特異性, 肝抗原自身抗體的檢測將有助于ALD 患者的診斷及治療。血清自身抗體的檢測對診斷、治療和阻止AIH 的發展有著十分重要作用， 對提高AIH 在臨床上同其他肝病鑒別診斷和治療有著非常重要的意義。 抗LKM-1 和抗SLA/LP 被認為是AIH 標志性抗體。 國外報道這兩種抗體不僅見于AID, 也出現于10%-15%的病毒性肝炎或其他免疫介導的疾病中,這給臨床診斷帶來了很多困難。 AIH 特異性抗體與抗AMA 同時出現時,幾乎都證明存在AIH-PBC OS。 目前如何依據臨床和實驗室指標對OS 給予確診、分型還需進一步研究。

目前， 只有為數不多的特殊實驗室開展抗SLA/LP 抗體檢測。 最近，在DNA 水平上發現了SLA/LP 靶抗原是一種細胞質分子，可能是50kDa 一種蛋白，參與蛋白質（tRNA 相關蛋白）生物合成的調節， 現已清楚證實抗SLA/LP 具有最重要診斷價值。ANA 和ASM 在AIH 比較常見， 但是在10%～20%的慢性病毒性肝炎和其他疾病的患者血清中也可出現陽性。 而僅在大約1%的成人AIH 患者血清中抗LKM-1 陽性,在兒童中更高。 在1%～2%血清學上HCV 陽性患者血清中可檢出抗LKM-1。與所有其他自身抗體相反抗SLA/LP 對AIH 具很高特異性且在病毒性肝炎中卻為陰性。 在1/3AIH 患者中血清學檢測抗SLA/LP 可準確地排除病毒性肝炎, 必須尋找一些診斷價值比ANA、nDNA、ASMA 和LKM 更好的參數來豐富AIH 血清學指標。

自身抗體檢測為AID 診斷提供有價值依據， 高滴度自身抗體對ALD 有診斷價值, 分析肝功指標、免疫球蛋白、血清蛋白電泳等實驗數據也有助于ALD 的診斷。 我國是慢性肝炎的高發區,雖以病毒性肝炎為主,AIH 在我國并不少見， 隨著人們重視和檢測診斷水平提高AIH 發病率還可能呈上升趨勢。抗LKM-1 和抗SLA/LP 在我國肝病患者中出現的比例較低， 抗LKM-1 和抗SLA/LP 是ALD 特征性抗體，檢測其對AIH 診斷具重要意義。 大多患者同時還伴有ANA、AMA、SMA 和/或LSP 等抗體陽性。 雖抗SLA/LP 在AIH 中的陽性率只有30%，但其陽性預測值幾乎近100%，每一個陽性結果基本上就可診斷AIH（如存在相應的臨床癥狀）。 PBC 在我國肝病患者中約占1%～2%，臨床已出現典型癥狀者一般均有高水平AMA 和M2 抗體,多數患者ANA 陽性,有較典型熒光模式，細胞因子水平升高,提示體液免疫和細胞免疫異常可能與發病機制相關。

雖然自身抗體檢測是一種重要而有力的新型診斷檢測工具,但是在實踐應用中應結合受檢者的臨床表現及其它診斷程序進行綜合分析和判斷。 自身抗體作為ALD 診斷標志物已經在臨床上得到了廣泛應用,但其在病情嚴重程度及預后判斷方面的價值報道并不多,事實上某些自身抗體除本身的診斷價值外,還具有預測病情的作用:如SLA、抗肌動蛋白抗體（AAA）、抗LC-1、抗去唾液酸糖蛋白受體抗體 （anti-ASGPR）、 抗染色體抗體 （antichromosome Ab）、抗環瓜氨酸多肽抗體（CCP）和anti-LKM Ⅲ抗體與AIH 的發生、發展及惡化有一定的相關性,其中SLA 與某些AIH 患者嚴重肝組織學改變、長期維持治療、停藥后再度惡化以及肝衰竭的發生相關;抗核膜的抗原（Sp100，gp210）抗體和抗著絲點抗體 (ACA/CENP) 在PBC 中有一定的預測意義, 其中抗gp210 抗體存在于25%的AMA/M2 陽性PBC 血清中，在M2 陰性PBC 血清中達到50%。 該疾病對抗gp210 的特異性接近100%。與M2 相比，gp210 有預警重要性， 并且與末期肝病有關。 抗gp210 可提示PBC 患者有較嚴重的界面性肝炎、 小葉炎癥及易進展為肝衰竭等。抗AMA-M2、抗M2-3E(2-酮酸脫氫酶復合物)、抗早幼粒細胞性白血病（PML）抗體、抗gp210 聯檢對PBC 診斷有著較高的應用價值, 而對AIH 診斷意義不大，LKM-1 對PBC診斷沒有價值，LKM-1 對AIH 具有較高的診斷價值。 ALD 自身抗體譜檢測對PBC、AIH 診斷、鑒別診斷、治療及預后判斷均有重要意義。

目前尚未確定初始治療失敗或不完全效應患者的最佳治療方案。 AASLD 指南推薦強的松龍（60 mg/d）單一療法或強的松龍（30 mg/d）和硫唑嘌呤（50 mg/d）聯合療法。 至少持續1 個月，其后在臨床改善后強的松龍每月減低10 mg，硫唑嘌呤50 mg。 繼續減少劑量直至達到常用的維持劑量。 最近布地耐德和嗎替麥考酚酯（MMF）分別作為強的松龍和硫唑嘌呤的替代治療越來越受到臨床重視。 現有資料[7]認為布地耐德和強的松龍，MMF 和硫唑嘌呤之間比較，對AIH 的療效相近，布地耐德和MMF 可避免相應藥物不良反應，作為不能耐受患者的替代治療。

相信，隨著自身抗體檢測技術不斷改進及應用,對其檢測的重要性日益得到體現,不明原因肝損傷患者能得到正確診療。

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