經陰道超聲診斷輸卵管妊娠的應用價值及臨床意義

湯 英

吉林省通化市第二人民醫院功能科，吉林通化 134003

由于受到超聲檢查深度和其它因素（如超聲途經含氣臟器）的影響，經腹部（體表）超聲診斷技術往往對體內某些部位的檢查不太清楚或不太方便， 經陰道超聲診斷技術彌補了經腹部超聲診斷技術的這一缺陷。 經陰道超聲所用的陰道探頭頻率高，分辨力比經腹部超聲探頭高，探頭在陰道內緊貼宮頸及陰道穹窿，使盆腔器官處于聲束的近區，因為檢查途徑近，所以盆腔器官的聲像圖顯示清晰，且不需要充盈膀胱，簡便，快捷，是診斷輸卵管妊娠尤其是輸卵管妊娠早期的重要首選方法之一，深受患者、婦產科臨床工作者和超聲診斷醫師的歡迎。 探討經陰道超聲診斷輸卵管妊娠的應用價值及臨床意義， 該研究對該院2009年1月—2012年3月臨床診斷的126 例異位妊娠進行回顧性分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

患者為已婚女性126 例，年齡23～47 歲，103 例有明顯停經史者，101 例陰道不規則流血者，4 例發生暈厥者，41 例有避孕史者，33 例宮腔內放置節育環者，所有病例均有不同程度的腹痛。

1.2 儀器與方法

GE200 超聲診斷儀，陰道探頭頻率6.5 MHz（陰道探頭用避孕套隔離），先通過腹部超聲檢查，再進行陰道超聲檢查，觀察子宮大小、子宮形態是否飽滿，宮腔內是否有妊娠囊或類妊娠囊樣結構，該囊樣結構的位置、形態、大小、囊內是否有卵黃囊，附件區是否有包塊，包塊的大小、形態、邊界、內部回聲及與子宮的關系，包塊中是否有妊娠囊，囊內是否可見卵黃囊，是否有胎芽及原始心管搏動，盆腔是否有積液及積液的深度等。

2 結果

126 例有停經史或者無明顯停經史、腹痛的患者，先通過腹部超聲后經陰道超聲對比檢查，結果發現經腹部超聲檢查，診斷為輸卵管妊娠64 例(51%)，其中2 例宮腔內可見假妊娠囊；14 例（11%）宮腔內可見妊娠囊，診斷為宮內早孕；48 例(38%)盆腔內未見明顯異常；而經陰道超聲檢查87 例(69%)診斷為輸卵管妊娠，其中4 例宮腔內可見假妊娠囊；23 例(18%)宮腔內可見妊娠囊，診斷為宮內早孕或宮內早早孕；16 例(13%)盆腔內未見明顯異常。87 例經陰道超聲檢查并診斷為輸卵管妊娠的患者中，其一側附件區有小包塊者53 例，其中小包塊中可見妊娠囊者29 例；19 例附件區有混合性較大包塊伴盆腔較少積液者；15 例附件區混合性包塊伴盆腔大量積液者；有的病例肝腎間隙、脾腎間隙也出現積液。 87 例輸卵管妊娠患者附件區包塊中有孕囊者49 例；宮腔內放置節育器者19 例，節育器位置偏移者8 例，節育器位置正常者11 例。 所有病例包塊處均有明顯壓痛。 輸卵管妊娠聲像圖表現：①子宮略顯增大、形態飽滿或子宮大小正常，宮腔內未見明確的妊娠囊結構;②子宮內膜增厚，回聲增多、增強，有時宮腔內見“假妊娠囊”，表現為宮腔內無回聲結構，該囊狀結構經常位于宮腔正中，形態結構不如正常妊娠囊那樣飽滿生動，缺乏典型的雙環征，當轉動探頭時此囊狀結構變長，有時延續至宮頸管；③子宮一側附件區探及低回聲包塊，邊界清晰，形態不規則，內部回聲不均勻，有時可見液區，典型時包塊中央可見妊娠囊，甚至見胎芽胎心管搏動， 如若能見到卵黃囊也是識別妊娠囊的一個重要標志；④盆腔積液，在子宮直腸陷凹處可見積液區，積液深度常超過1.0 cm，積液較多時也會出現在肝腎間隙、脾腎間隙。

3 典型病例

患者，女，28 歲，帶節育器避孕3年，停經7 d，腹痛，經腹部超聲檢查宮腔內可見節育器位置下移，子宮直腸陷凹處可見少量積液，其余未見明顯異常，經陰道超聲檢查右側附件區可探及低回聲小包塊，包塊中央可見妊娠囊，囊內可見卵黃囊，可見胎芽及原始心管搏動，確診為右側輸卵管妊娠，經臨床保守治療，1周后復查陰道超聲右側附件區低回聲包塊縮小， 盆腔積液消失，且HCG 值降低，兩周后復查右側附件區小包塊消失，HCG 測值正常，療效滿意出院。

4 討論

異位妊娠是指孕卵在子宮體腔以外著床發育， 包括卵巢妊娠、輸卵管妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。 其中以輸卵管妊娠最為常見，約占95%，而輸卵管妊娠中又以壺腹部妊娠最多見，其次為峽部妊娠，再次為漏斗部妊娠；間質部妊娠最少見[1]。 該文主要探討經陰道超聲對比經腹部超聲診斷輸卵管妊娠的聲像圖表現及臨床意義。 輸卵管妊娠是因卵子在輸卵管壺腹部受精，受精卵因某些原因在輸卵管被阻，而在輸卵管的某一部分著床、發育，發生輸卵管妊娠，是一種常見的婦產科急腹癥，近年來發病率呈上升趨勢，嚴重者可危及患者的生命。 輸卵管妊娠發生的原因常見的有以下幾種： 輸卵管患有炎癥導致輸卵管扭曲或者不通暢；先天性輸卵管發育不良、畸形或者功能異常；子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管；子宮內膜異位癥；宮腔內節育器放置后，引起輸卵管炎及輸卵管蠕動異常；避孕失敗；人工流產術后引起慢性盆腔炎；輸卵管手術后；輔助生殖技術等，從而使受精卵不能順利通過輸卵管到達子宮體腔， 而在輸卵管發育造成輸卵管妊娠。 典型病例的臨床表現：①有停經史：患者常有短暫停經史，如果出現不規則點滴狀陰道流血等癥狀，患者有時會將陰道流血誤認為是末次月經，而認為沒有停經史，或者由于月經僅過期幾天，不認為是停經；②急性腹痛、肛門墜脹感：由于胚胎在輸卵管內逐漸長大，患者出現一側下腹部隱痛或酸脹感，當發生輸卵管妊娠流產或破裂時，患者會突然感到一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心嘔吐；③婦科檢查子宮略顯增大，質軟，陰道內常有少量出血，后穹窿飽滿，常有宮頸抬舉痛，子宮一側附件觸痛，經常可捫及包塊，包塊的邊界不是很清楚；④盆腔內出血較多時，患者會出現面色蒼白、心率加快、血壓下降、呼吸短促，嚴重者可出現暈厥及失血性休克。 由于輸卵管妊娠發病急，病情變化快，就診緊迫，而經腹部超聲檢查需要適度充盈膀胱后才能得到清晰的圖像，這無疑延長了患者的就診時間，增加了患者的精神負擔，容易引起患者的焦慮情緒，經陰道超聲檢查則不需要充盈膀胱，無需等待，減少了患者的就診時間，尤其是針對急診患者、肥胖患者，簡便、快捷，圖像清晰，診斷輸卵管妊娠早而且符合率高， 是臨床診斷輸卵管妊娠不可缺少的重要首選方法之一。

隨著超聲儀器的分辨率的不斷提高， 經陰道超聲診斷技術在臨床上得到了飛速的發展，超聲醫師的技術水平也日趨成熟，經陰道超聲檢查不但為臨床醫學增添了新的診斷工具， 也為臨床治療開闊了新的途徑， 使婦產科疾病的診斷準確率得到了顯著的提高。因為經陰道超聲使用高頻探頭,分辨力高，探頭經過陰道放置于盆腔中央，更貼近盆腔器官，尤其是對后位子宮、后盆腔腫塊、位于后盆腔的卵巢卵泡監測、宮腔內病變、早期異位妊娠、早孕等觀察，圖像顯示要比經腹部超聲清晰[2]，有利于發現微小病灶。 由于經陰道超聲是在不充盈膀胱的條件下進行檢查，所以適合于急診應用，防止由于充盈膀胱慢導致延誤診斷治療時間，這一特點更利于輸卵管妊娠的檢查應用；同時也有利于肥胖患者的檢查，因為探頭緊貼穹窿，聲束吸收少，無明顯衰減，所以圖像顯示清晰。 在不充盈膀胱的情況下可以讓盆腔器官保持固有的生理位置與形態，有利于判斷病灶的位置與大小，因此在輸卵管妊娠早期，未破裂或未流產之前就可以做出診斷，最大程度的減輕了患者的病痛和并發癥， 對患者有一個良好的預后起到了非常重要的作用，同時減輕了患者的經濟負擔。 因此經陰道超聲的應用，更提高了超聲在輸卵管妊娠診斷中的價值，尤其對臨床可疑未破裂輸卵管妊娠的早期診斷有價值， 其臨床意義更加明顯。 由于輸卵管妊娠的胚囊發育不良，在缺乏胚囊、胚芽、原始心管搏動等典型圖像時， 要與一些非妊娠病灶比如子宮宮角肌瘤變性、黃體囊腫、子宮內膜異位癥的宮外包塊等鑒別；對較早期未破裂型的輸卵管妊娠還未探及宮外妊娠囊而宮腔內又有假胚囊時，極易誤診為宮內妊娠，這就需要鑒別胚囊的真假，主要根據胚囊的位置及其形態，假胚囊常位于宮腔正中，一般不隨孕周增長而增大， 有時反而縮小， 而宮內妊娠的胚囊不在宮腔正中，往往偏于一側，呈不對稱非正圓形囊狀結構；對于正常宮內妊娠，經陰道超聲檢查常在4.0～4.5 孕周就可以發現孕囊，但經腹超聲檢查一般需至少5.0～5.5 周后才能明確[3]，陰道超聲可以直接動態觀察到妊娠囊、胎芽、原始心管搏動和滋養層周圍血流低阻動脈頻普。 該研究中入選的126 例患者中，經腹部超聲檢查有14 例宮腔內可見妊娠囊， 經陰道超聲檢查有23 例宮腔內可見妊娠囊，另外應用腹部超聲檢查時，由于探頭頻率較低，再加上充盈膀胱尿液的擠壓在宮腔內早期妊娠胎囊較小時不容易被發現，妊娠囊中的卵黃囊就更不容易識別，可見經陰道超聲妊娠囊的顯示明顯優于經腹超聲， 可提前5～6 d 診斷出宮內妊娠，從而解除患者的精神負擔，深受患者和臨床醫師的信賴。 但在檢查過程中應該引起檢查醫師注意的是陰道超聲也有它的局限性：因陰道探頭遠區顯示效果欠佳， 盆腔內較大的腫塊經陰道超聲檢查不能顯示全貌，須用經腹部超聲檢查，所以，經腹部超聲和經陰道超聲二者配合診斷準確性會更高， 二者都不能缺少；再者，因為陰道探頭需要放入陰道內進行操作，對于未婚婦女、月經期、陰道畸形、陰道炎癥者不宜使用，因此，在檢查前，需要向患者或患者家屬解釋經陰道超聲檢查的必要性、 操作過程及其禁忌癥，使患者及時了解該項檢查的過程和作用，便于患者及其家屬的配合。 該研究中入選的126 例患者中，經腹部超聲檢查有63 例患者診斷為輸卵管妊娠，經陰道超聲檢查有87 例患者診斷為輸卵管妊娠；經陰道超聲檢查陽性顯示率明顯較經腹超聲高。輸卵管妊娠在破裂前，往往沒有明顯的陽性體征，臨床很少能早期診斷，而經陰道超聲檢查能及早發現病灶并且陽性顯示率明顯較經腹超聲檢查高，且不用充盈膀胱，對于肥胖患者的檢查同樣能順利進行，更加方便快捷，為臨床診斷和治療方法的選擇及時、快速地提供了更多、更準確的信息，有著重要的指導意義。

[1] 曹海根,王金銳.實用腹部超聲診斷學[M].北京:人民衛生出版社,1997:751.

[2] 常才.經陰道超聲診斷學[M].北京:科學出版社,1999:37.

[3] 周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].4 版.北京:科學技術文獻出版社,2002:1322.