雙功能彩超與經顱多普勒超聲對頸內動脈狹窄或閉塞的臨床價值

劉景萍 李慧芳 胡 健 鄭薇薇 梁永平

河北省唐山市人民醫院超聲科，河北 唐山 063100

缺血性腦血管病傳統上均認為系由顱內血管梗死所引起。但根據臺大醫院研究發現，有二至三成之缺血性腦卒中實為顱外內頸動脈狹窄引起之局部血栓，進而造成腦栓塞所致。此種內頸動脈狹窄大多是因血管硬化所產生，隨著國人飲食生活習慣西化及平均人口高齡化之結果，此類患者人數有日漸增加的趨勢。隨著心臟血管內科近二十年來在技術及器材上的進步，顱內、外動脈粥樣硬化病變的檢測方法也得到了廣泛的發展，CDFI和TCD兩種技術的結合，可以早期、準確地篩查出顱內外動脈粥樣硬化的形態學和血流動力學的變化[1]。本文筆者根據2008年5月～2011年10月收治的300例缺血性腦血管病患者行CDFI和TCD常規檢測，現將材料分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年5月～2011年10月收治的因缺血性腦血管病在我院門診及住院治療的300例缺血性腦血管病患者，臨床癥狀超過24 h，經CDFI和TCD常規檢測，并經腦血管造影（DSA）證實，42例單側或雙側ICA狹窄或閉塞。其中，男32 例，女 10 例；年齡 33～73 歲，平均（58.8±9.7）歲；缺血性卒中14例（33.33%），短暫腦缺血發作（TIA）20例（47.62%），頭暈頭痛5例（11.90%），視覺黑朦 3例（7.14%）。

1.2 儀器與方法

CDFI利用Philips公司生產IE33彩色超聲診斷儀，頻率3～9 MHz。TCD采用美國Medasonic公司腦血流儀，1.6 MHz脈沖波多普勒探頭，按照標準方法經顳窗探查雙側大腦半球血流參數，患者采用平臥位，頭偏向檢查對側，暴露頸部，常規檢測并除外雙側頸總、頸外、鎖骨下及椎動脈血管病變。數字減影DSA采用Philips公司生產，型號Integris ALLvura 12 MonopLvane血管造影機行腦血管造影。兩種方法操作均由有5年以上工作經驗的影像醫師對患者進行檢查。

1.3 檢測記錄

詳細檢測記錄ICA近段（分叉水平上方1.0～1.5 cm）、ICA狹窄段、狹窄近、遠段的收縮期峰值流速（PSVst、PSVdis、PSVpro）、狹窄段的平均流速（MFVst），與狹窄遠段的流速比值（PSVst/PSVdis、PSVst/PSVpro）。

1.4 評價標準[2-3]

1.4.1 ICA狹窄≥70%的評定 狹窄段PSV＞170 cm/s，舒張末期流速EDV＜40 cm/s，頸內動脈收縮期峰值流速/頸總動脈收縮期峰值流速（PSVICA/PSVCCA）＞4∶1。

1.4.2 ICA閉塞的判斷 二維超聲顯示病變血管腔內充填均質或不均質回聲斑塊，彩超檢測ICA分叉水平上方1.0～1.5 cm范圍無血流信號，頸總動脈（CCA）末段多普勒頻譜呈低流速雙向不連續特征。

1.4.3 數字減影DSA評價標準 動脈狹窄程度分輕、中、重度狹窄和閉塞。輕度狹窄為管腔面積狹窄百分比小于51%，中度狹窄為51%～79%，重度狹窄為80%～99%，閉塞為100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 15.0軟件包進行計量資料的方差分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，計數資料比較采用χ2檢驗及Fisher檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。將CDFI及TCD的各自初次檢測結果及兩者結果不符者重復檢測的綜合診斷結果分別與DSA對比，獲得相關診斷準確率（overall accuracy）、敏感性（sensitivity）、特異性（specificity）、陽性預測（positive predictive value）、陰性預測值（negative predictive value）。

2 結果

DSA檢測結果中本組84支頸內動脈27支正常（32.14%），輕度狹窄14支（16.67%），中重度狹窄 20支（23.81%），閉塞23支（27.38%）；輕度至閉塞患者中 PSVst、MFVst隨著狹窄程度的加重逐漸增加，且差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究中42例患者84支頸血管CDFI與DSA完全符合81支，假陽性1支，假陰性2支，準確率為96.4%，敏感性為97.6%，特異性為96.0%。TCD與DSA完全符合82支，假陽性1支，假陰性1支，準確率為97.6%，敏感性為98.4%，特異性為95.0%。二者綜合結果確定狹窄35支，閉塞23支，正常28支，與DSA符合率為98.8%（83/84）。

3 討論

隨著國人生活水平的提高，老齡化問題的日趨嚴重性，腦血管疾病（cerebral vascular disease）的發病率有明顯升高的趨勢。腦血管疾病的發生是造成人類死亡和致殘的重要原因，是我國的常見病、多發病，在國內死因調查中已居首位。有資料報道，腦血管疾病中70%～80%是缺血性腦血管病（ischemic cerebral vascular disease）[3]。 然而，缺血性腦血管病的發病可以由顱內動脈或顱外頸動脈不同部位的血管病變引起[4]。DSA是一種無創、快捷、準確且經濟的腦血管病早期檢測方法，大量的臨床檢測證實了其顯像能夠直觀、實時地顯示腦底主要血管及病灶，為腦血管病的無創診斷或早期篩查提供了重要依據。但是狹窄后動脈從周圍新生出來的小的側支血管，這些血管分支少且流速慢，不易在DSA上發現，但TCD對微弱的血流敏感，因此這些不被DSA發現的血流信號卻能被TCD檢測到，流速較低，容易誤以為這里的流速減低。

單純的TCD檢查由于看不到血管走形及結構，并有顱骨的阻擋，不能保證全部獲取血流信息，這個檢查方法就必然存在缺陷，并易導致錯誤的診斷結果。疾病狀態下，顱內血管建立了復雜的側支循環，從而產生了多樣復雜的頻譜；腦外傷情況下，在腦壓改變及推擠移位等作用下，顱內血管產生了難以解釋的變化，出現測不準或測不出血流。CDFI對接受動脈內膜切除術治療的患者的檢查包括術前確定病變的部位、范圍、程度；術中檢測內膜剝離部位有無縫合后血管狹窄、內膜斑塊的殘留，局部血栓或夾層的形成等情況，即時發現、即時處理，可以提高CEA的成功率[5]。本研究中84支頸部血管CDFI與DSA完全符合81支，符合率為96.4%。TCD與DSA符合率為97.6%。二者綜合結果確定狹窄35支，閉塞23支，正常25支，與DSA診斷符合率為98.8%（83/84）。CDFI與TCD的綜合診斷結果較單純CDFI、TCD檢測的結果均明顯提高（均P<0.05）。二者聯合應用檢查頸內動脈重度狹窄時特異性為92.3%。說明CDFI、TCD聯合對診斷頸內動脈重度狹窄有重要意義。

3.1 頸動脈狹窄或閉塞的TCD篩查

CAS程度及側支循環功能狀態決定了患側半球血流動力學的變化。當CDFI檢測發現一側頸動脈狹窄（≥70%）或閉塞時，患側半球血供相對減少，腦血流量減低，CDFI與TCD結果的綜合分析可以明顯提高CAS的診斷準確率，因此，缺血性腦卒中的篩查準確性是CDFI與TCD結果的綜合評價，二者缺一不可。TCD對于CAS的檢測主要是對Willi′s環主干側支循環血流動力學變化及功能狀態的評估。當Willi′s環發育正常時，可檢測到前、后交通動脈及頸內、外動脈側支循環開放的血流動力學特征，直接給臨床提供患者顱內血流灌注狀態，CAS患者接受動脈內膜切除術或介入治療后出現過度灌注的危險[6]。

3.2 CDFI與TCD結合對動脈內膜切除術的檢測與監測

TCD在動脈內膜切除術術中可進行連續動態監測比較雙側顱內動脈血流動力學變化，觀察微栓子的發生和數量，用于分析術中不同階段微栓子的發生與術后腦缺血病變發生的相關性[7]。TCD對動脈內膜切除術術后患側顱內動脈流速變化的評估，可以及時發現過度灌注性血流動力學變化，特別是腦血管自動調節功能的監測是非常重要的。另外，動脈內膜切除術術后24 h內，通過CDFI與TCD聯合檢測方法，及時發現局部血栓的形成—急性頸動脈閉塞，減少動脈內膜切除術圍術期的并發證。

綜上所述，對于頸動脈粥樣硬化性CVD的防治關鍵在于早期發現、早期治療，采用CDFI和TCD結合可以準確地判斷病變的程度與顱內動脈血流動力學變化的相關性，正確應用兩種無創性檢測技術，可以為臨床篩選出顱內外動脈粥樣硬化病變的患者，為患者選擇有效的治療方法，減少頸動脈性缺血性腦血管病的發病率具有重要的臨床價值。

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