無胸痛癥狀疑診冠心病患者的臨床分析

李運(yùn)龍

（山東省滕州市龍陽(yáng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東 棗莊 277500）

回顧我院2008年5月至2011年3月住院的96例疑診冠心病患者，均無胸痛癥狀，根據(jù)心電圖及其相關(guān)檢查診斷分為冠心病組及非冠心病組，兩組進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)年齡、男性、吸煙史、高血壓及糖尿病病史是非胸痛癥狀就診人群的冠心病危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

資料研究中96例疑診冠心病患者，均無胸痛癥狀，以心悸、氣短、勞力性呼吸困難或暈厥就診，排除既往有明確心肌梗死病史，既往接受冠狀血運(yùn)重建治療的患者。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果為陽(yáng)性。②靜息心電圖、發(fā)作心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖中至少一項(xiàng)心電圖檢查有明顯心肌缺血改變。冠心病組共46例，男38例，女8例，平均65.2歲（42～84歲）。非冠心病組50例，男18例，女32例，平均年齡49歲（38～69歲）。

1.2 方法

觀察兩組在年齡、危險(xiǎn)因素的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié) 果

2.1 冠心病組

男性38例（82.6%），女性8例（17.4%），年齡＜50歲5人（10.8%），≥50歲且＜65歲18人（39.1%），≥65歲23人（50%），有吸煙史20人，糖尿病史18人，高血壓病史25人，冠心病組老年人占比例高，其原因可能為：老年人長(zhǎng)期慢性心肌供血不足，使側(cè)支循環(huán)建立廣泛；腦動(dòng)脈硬化或腦動(dòng)脈供血不足對(duì)疼痛敏感性降低；老年人常合并糖尿病。

2.2 非冠心病組

男性18例（36%），女性32例（64%），年齡＜50歲18例（36%），≥50歲且＜65歲26例（52%），≥65歲6例（12%）。

2.3 本組觀察

96例無胸痛疑診冠心病患者中，男性56例（58.3%），女性40例（41.7%），平均年齡（57.6±12.56）歲（38～84歲），非胸痛癥狀情況：心悸28例，胸悶氣短36例，勞力性呼吸困難10例，暈厥2例，其他可疑癥狀14例。

2.4 冠心病組危險(xiǎn)因素分析

兩組患者在年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、腦血管病史方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中年齡、男性、吸煙史、高血壓、糖尿病史是危險(xiǎn)因素。兩組患者在癥狀、心電圖異常方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來，冠心病發(fā)生率逐年上升，但在未行冠脈造影的情況下僅有少數(shù)冠心病患者被確診，有一部分冠心病患者被誤診或漏診，在沒能及時(shí)正確診斷的患者中無胸痛癥狀最多見。無胸痛而存在心悸氣短等其他不適癥狀就診時(shí)，容易導(dǎo)致接診醫(yī)師的忽視，在就診患者中，非心源性癥狀患者占52.1%，說明了引起這類癥狀的多元性及復(fù)雜性，由于能引起的疾病很多，加之每一位患者對(duì)疾病的反應(yīng)性不一致，在臨床上常出現(xiàn)漏診和誤診的情況，這給患者疾病的診治帶來很大問題并可能造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。早期研究發(fā)現(xiàn)，患者的癥狀表現(xiàn)和冠心病病變程度不一致，具有胸痛癥狀的患者能夠引起患者及醫(yī)師的足夠重視而早期診治，但以其他不適就醫(yī)的心絞痛患者極易導(dǎo)致醫(yī)師的誤診，本研究發(fā)現(xiàn)以非胸痛就診的冠心病患者中，男性、年齡、吸煙、高血壓和糖尿病是危險(xiǎn)因素，當(dāng)合并上述危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)引起醫(yī)師的注意，冠心病無胸痛癥狀者和有胸痛癥狀者相比預(yù)后一樣甚至更差。不典型胸痛患者在院前延誤的時(shí)間是有典型胸痛者的2倍，同時(shí)去接受治療的可能性更少，病死率更高。本研究發(fā)現(xiàn)不典型胸痛冠心病組中多見男性，男性是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在本組研究中，有2例年齡在43歲，1例以胸悶就診，1例以夜間發(fā)作性氣短就診，反復(fù)就診多個(gè)科室，后經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠脈病變，植入支架后癥狀好轉(zhuǎn)，因此鑒于對(duì)男性患者，因胸悶、氣短或暈厥反復(fù)就診的患者，應(yīng)高度懷疑冠心病的診斷，其次合并有糖尿病病史，糖尿病是心血管疾病特別是冠心病的等危癥，其次是吸煙、高血壓在冠心病組中占比例高，年齡也是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，在老年人群中，由于其合并多種危險(xiǎn)因素，既往有慢性心肌供血不足，使側(cè)支循環(huán)建立廣泛，有些老年病人發(fā)病受多種高危因素及既往病史的影響，腦動(dòng)脈硬化或腦動(dòng)脈供血不足對(duì)疼痛敏感性降低年人交感神經(jīng)痛覺纖病變，使痛覺傳導(dǎo)受阻，導(dǎo)致痛覺閾值升高。因此首發(fā)癥狀復(fù)雜多樣，早期診斷、治療是降低老年冠心病病死率的關(guān)鍵。這就要求我們一方面加大社會(huì)宣傳力度，普及冠心病常識(shí)，尤其是不典型的一些特殊的首發(fā)癥狀，以提高患者“盡早就診”意識(shí)；另一方面對(duì)無胸痛就診人群建立有效的診斷評(píng)分系統(tǒng)具有重要的臨床意義。根據(jù)不同的患者及有無危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)不同的患者采取不同的檢查及處理策略。門、急診醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不典型胸痛的診斷意識(shí)，對(duì)無誘因出現(xiàn)的胸悶、喘憋，難以解釋的不適、乏力，極度虛弱出汗，與飲食無關(guān)的消化道癥狀，突發(fā)原因不明的心功能不全、頭暈、頭痛抽搐、血壓下降等，其原因尚無滿意解釋者，特別是有糖尿病等高危因素的患者，均應(yīng)警惕冠心病的可能，綜上所述，在臨床診斷中，不典型胸痛由于癥狀表現(xiàn)不是很典型，診斷有一定困難。但最終應(yīng)不斷動(dòng)態(tài)追蹤心電圖改變、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合有無危險(xiǎn)因素，確定是否是冠心病，必要時(shí)做冠狀動(dòng)脈CT檢查或冠狀動(dòng)脈造影以明確診斷，使真正的冠心病患者能夠得到早期診斷及治療。