動態心電圖在冠心病無癥狀心肌缺血中的診斷價值

劉慧波 肖 波 劉松濤 劉學義 張曉新 王永軍

（大慶市人民醫院，黑龍江 大慶 163316）

無癥狀心肌缺血（SMI）又叫隱匿性心肌缺血，是指具有心電活動、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝異常等心肌缺血的客觀證據，但沒有胸痛或其他心肌缺血的癥狀[1]。SMI相當多見，普通人群發生率為2.5%～10%，冠心病患者中高達60%～80%。無癥狀心肌缺血的發生沒有心絞痛的癥狀，采用常規心電圖不容易檢查出，而動態心電圖（DCG）依靠其本身的特點是臨床上監測SMI的重要手段[2,3]。為了探討動態心電圖對冠心病無癥狀心肌缺血患者的臨床診斷價值，現將我院96例SMI患者的動態心電圖監測結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年10月至2011年12月在我院治療的96例冠心病無癥狀型心肌缺血患者，男61例，女35例。年齡44～76歲，平均62歲。

1.2 方法

采用美國博利屋公司的9900型動態Holter心電圖分析系統記錄12通道心電波形。24h不間斷監測。檢測時，患者負責記錄日常生活相關內容，參照監測記錄ST段改變發作的時間節律、誘發因素及臨床癥狀等相對應的內容。

1.3 動態心電圖對SMI的診斷標準

①r波為主的導聯，J點后0.085處ST段水平或下斜型下移≥0.1mv，持續時間≥1min；②原有ST段壓低者應在原有基礎上再壓低≥0.1mv，持續時間≥1min；③若為ST段抬高則應≥0.15mv，持續時間≥1min。參照患者日常生活相關記錄，若心肌缺血時有胸悶、胸痛等相關癥狀即為有癥狀性心肌缺血，沒有這些癥狀則為無癥狀心肌缺血（SMI）。記錄缺血總陣次、ST段最大移位、每陣次缺血持續時間、每陣次缺血發作的平均心率。

2 結 果

2.1 患者心肌缺血檢出情況

排除干擾等造成的假陽性，本組96例患者中有81例為缺血型ST-T改變，檢出率為84.4%，檢出的81例患者中伴有胸痛、胸悶屬于有癥狀性心肌缺血的13例，占16.1%，屬于無癥狀心肌缺血的68例，占83.9%。

2.2 患者發作陣次情況

共檢出缺血型ST-T改變377陣次。其中，無癥狀心肌缺血268陣次，占71.1%；有癥狀性心肌缺血109陣次，占18.9%。

2.3 患者心肌缺血發作規律

268次無癥狀心肌缺血中，196次（65.8%）發生時間段位于6:00～22:00。其中，6:00～12:00發生129次（48.1%），發生率最高，12:00～22:00發生67次（25.0%）。22:00～次日6:00發生72次（26.9%），發生較少。268次無癥狀心肌缺血發作時，185陣次（69.0%）與患者體力活動、情緒緊張有關；83陣次（31.0%）在休息時出現。

3 討 論

無痛性心肌缺血并不是一個偶發的事件，而是貫穿發生于冠狀動脈疾病的整個病程，是一種較心絞痛更為常見的心肌缺血狀態。目前尚不清楚為什么一些有明顯心肌缺血證據的患者不表現胸痛，而另一些有胸痛。Maseri認為SMI的原因是患者對疼痛的敏感性下降，并有冠脈微血管功能失調。機體存在保護性疼痛警報系統，當心肌受到缺血損傷時，由于產生疼痛提醒患者本身停止促發缺血的活動，從而避免進一步加重心肌損傷和減少潛在的致命性心律失常；而當患者的警報系統功能完全或不完全缺陷時，冠心病患者在心肌缺血發作時可完全無癥狀或部分無癥狀[4]。Cohn依據臨床背景和表現，將心肌缺血分為三個類型：Ⅰ型：完全無癥狀的心肌缺血；Ⅱ型：心肌梗死后的無痛性心肌缺血；Ⅲ型：心絞痛患者伴無痛性心肌缺血發作。由于無痛性心肌缺血發作隱匿，難被患者及醫務人員發現，因此，它的確切發生率目前尚不完全清楚。國內有人報道，在一組有較明確冠心病史及冠心病高危因素的患者中行24h動態心電圖監測結果發現近90%的ST段壓低為無痛性，僅有少數出現癥狀。另有統計，無癥狀性心肌缺血發作的頻率是有癥狀發作的4倍。

有冠心病癥狀患者的無癥狀性心肌缺血可見于以下幾種情況：①心絞痛患者約40%在運動試驗中出現無痛性心肌缺血；②部分心絞痛患者在疼痛發作間期表現有持續性ST段壓低；③心絞痛患者在藥物治療下的無癥狀性ST段壓低；④急性心肌梗死后的無癥狀性ST段壓低[5]。

動態心電圖不僅能證實有無SMI，而且還能觀察SMI發作頻率、嚴重程度及持續時間可用心肌缺血總負荷（24h內每次ST段下降程度的毫米數×持續時間的總合）作為缺血的定量指標來觀察療效[6]。診斷標準為ST段水平下移或下斜型≥1mm并延至J點后80ms，且持續時間≥1min，兩次發作之間至少間隔1min。日常生活中發生的SMI稱為自發性SMI，較大運動中發生的SMI稱為誘發性SMI。

無痛性心肌缺血患者的預后與有癥狀者相似，即預后取決于有無缺血而不取決于有無癥狀。其預后的好壞與無痛性缺血的持續時間及嚴重程度成正比，尤其是合并三支病變及左主干病變時更為突出，可能引起急性心肌梗死及猝死;急性心肌梗死后，病死率隨無痛性缺血的發生率增高而增加；不穩定型心絞痛患者經治療后胸痛消失但仍有無癥狀缺血者，在1個月內并發癥明顯增多；長時間的頻發心肌缺血易引起明顯的左室功能障礙甚至發展為缺血性心肌病。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].11版.北京:人民衛生出版社,2001:1369-1371.

[2]羅美萍.動態心電圖在無癥狀性心肌缺血中的診斷價值[J].中國老年保健醫學,2010,8(4):26-27.

[3]楊彩蘭,朱惠.無癥狀性心肌嚴重缺血動態心電圖1例[J].心電學雜志,2008,27(2):155-156.

[4]牛春梅,孫繼忠,周淑珍.動態心電圖對診斷無癥狀心肌缺血的價值[J].中國實用醫藥,2008,3(29):77-78.

[5]周宏峰,張煜.無癥狀心肌缺血的研究進展[J].新醫學,2006,37(8):556-557.

[6]黃家華.無痛性心肌缺血動態心電圖的觀察分析[J].中國保健,2008,1(17):792.