產后出血致子宮切除術40例分析

林佳媚

（廣州市番禺區何賢紀念醫院產科，廣東 廣州 511400）

產后出血是產科常見危急重癥疾病，也是導致孕產婦死亡的四大原因之一。子宮切除術是產科出血經保守治療搶救無效，挽救孕產婦生命的重要措施之一。現將我院2003年1月至2012年1月發生的40例產后出血導致子宮切除的病例進行回顧性分析，探討產后出血致子宮切除術原因及時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2003年1月至2012年1月確診的產后出血導致子宮切除病例40例。患者年齡在22～39歲之間，平均年齡33歲。孕周35～40周，平均孕周38.5周。胎產次G1P1至G7P6，平均G3.5P2。5例順產，其中4例家中分娩，35例為剖宮產。均為產后24h內行子宮切除術。患者子宮切除前出血量2500～4500mL，平均3000mL。

1.2 妊娠高危因素

在40例產后出血導致子宮切除病例中前置胎盤13例，胎盤植入11例，瘢痕子宮11例，胎盤早剝5例，重度子癇前期4例，宮口開全后行剖宮產術2例，子宮破裂2例，巨大兒2例，羊水過多1例，羊水過少1例，雙胎1例。多數有兩種以上的產科高危因素。

1.3 治療

立即止血，尋找原因，針對出血原因采取相應的措施，如清除胎盤組織，修復損傷的軟產道，加強子宮收縮，壓迫止血，子宮動脈結扎術、宮腔填紗、B-lynch縫合、子宮動脈栓塞介入術治療等方法止血。保證靜脈輸液通暢和快速輸液輸血。根據出血原因及患者術中情況，在抗休克的同時決定采取子宮次全切除術或全子宮切除。本組子宮次全切除32例，全子宮切除8例。

1.4 結局

40例產婦均痊愈出院，1例術后出現急性腎功能衰竭，經透析后治愈，5例出現DIC。圍生兒有1例為引產，1例為胎盤早剝，宮內死胎，其余均正常出院。

2 討 論

2.1 產后出血子宮切除術的原因

Brace報道[1]，產科子宮切除術的發生率在0.02%～0.30%，剖宮產后子宮切除率為0.45%～0.61%，而剖宮產術后子宮切除發生率是陰道分娩子宮切除的35倍[2]。在本組資料中，5例為順產，35例為剖宮產，剖宮產術后發生子宮切除的概率明顯增加。剖宮產作為處理高危妊娠和病理產科的主要手段之一，另外隨著社會經濟的提升，及剖宮產技術的進步，社會因素的剖宮產率在上升，導致由剖宮產引發的并發癥也不斷增多。剖宮產術中大出血是剖宮產術嚴重及常見的并發癥。且隨著剖宮產次數的增加，子宮切除率有所增加。Knight等[3]報道，有兩次及以上剖宮產史的患者，子宮切除發生率是對照組的18倍。在本組資料中，瘢痕子宮有11例。剖宮產手術分娩較陰道分娩出血多的可能原因包括：①剖宮產引起子宮損失，增加出血機會。②剖宮產是處理高危妊娠和病理產科的主要手段，包括容易引起產后出血的產科并發癥，如前置胎盤（本組13例）、胎盤植入（本組11例）、胎盤早剝（本組5例）、子癇前期（本組4例）等。③剖宮產術中由于麻醉的原因，子宮收縮不良。因此應該嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，提高陰道分娩率，減少產后出血機會。

劉秀蘭等[4]的資料提示：胎盤因素是產科子宮切除的主要原因，包括胎盤植入，前置胎盤，胎盤早剝等。這與本組資料相符。當多產或多次人流導致子宮內膜損失，使子宮蛻膜發育缺陷，當受精卵著床時，胎盤面積過大，過度伸展到子宮下段，引起前置胎盤、胎盤植入的發生。特別是前壁型中央性前置胎盤合并胎盤植入時，剖宮產術中切口胎盤打洞，出血量大及出血速度快，止血困難，宮腔紗布填塞或B-lynch縫合不能奏效，子宮切除術是挽救產婦生命的重要手段。

宮縮乏力也是產科產后出血子宮切除的常見原因。隨著不孕人群的增加，助孕技術的進步，多胎妊娠發生率上升；糖尿病孕婦增加導致羊水過多、巨大兒等的發生率上升；第二產程延長，產程進展緩慢等因素導致陰道試產失敗等等都導致了子宮肌肉的過度拉長，子宮收縮乏力導致了產后出血發生。在本組資料中，宮口開全后行剖宮產術2例，巨大兒2例，羊水過多1例，雙胎1例，均與子宮過度膨脹有關。這與丁新等[5]的研究結論相符。

2.2 產后出血致子宮切除術的時機

發生產后出血的處理原則為先無創后有創，先簡單后復雜。應用簡單的加強宮縮等處理無效后，可施行宮腔填塞紗布、子宮動脈上行支結扎術、球囊壓迫止血、B-lynch縫合術，有條件的醫院可以行子宮動脈栓塞術，并同時保持靜脈通道通暢，及時輸血，補充凝血因子。經過上述處理，如果仍然出血不止，DIC傾向，應果斷行子宮切除術，以挽救產婦生命。在本組資料中，40例產婦產后出血經保守處理后，出血量已達2500mL以上，仍有繼續出血傾向，部分患者出現DIC，為避免產婦生命危險而行了子宮切除術，所有產婦均痊愈出院。鄧春霞等[6]認為若經繼續處理產后出血無效的情況下，出血量在3000mL以上時，血紅蛋白在40g/L以下，為搶救產婦生命宜行子宮切除術。

總之，作者認為產后出血是產科的常見及嚴重并發癥，必須嚴格控制剖宮產的指征，降低剖宮產率，積極預防產后出血。子宮切除術是治療難治性產后出血的有效方法，但必須嚴格掌握子宮切除術的時機及指征。

[1]Brace V,Kernaghan D,Penney G.Learning from adverse clinical outcomes:major obstetric haemorrhage in Scotland[J].BJOG,2007,114(11):1388-1396.

[2]Thonet RG.Obestetric hysterectomy:an 11-year experience[J].Br J Obstat Gynecol,1986,93(8):794-798.

[3]Knight M,Kuf i nczuk J,Spark P,et al.Cesarean delivery and peripartum hysterectomy[J].J Obstet Gynaeool,2008,111(6):97-105.

[4]劉秀蘭,張啟蘭,杜鵑,等.39例產科急癥子宮切除術體會[J].廣東醫學,2002,23(9):945.

[5]丁新,范玲.產后出血致子宮切除49例臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志,2011,12(2):116-118.

[6]鄧春霞,瞿桂榮.產后子宮切除時機的探討[J].科學技術,2010,8(15):67.