原發(fā)性高血壓的治療進展

王俊巧

（河南省焦作市軍分區(qū)干休所，河南 焦作 454150）

眾多研究表明心血管疾病是影響人類平均壽命進一步延長的主要疾病，作為主要危險因素之一高血壓的治療勢在必行，因此系統(tǒng)而有效的降低高血壓減少靶器官損害提高患者生活質(zhì)量是十分必要的。治療高血壓長期且終身的。包括藥物治療和非藥物治療，非藥物治療是指對輕型高血壓或藥物治療的一種輔助治療方法，藥物治療是高血壓治療的最主要手段[1-5]。

1 非藥物治療

原發(fā)性高血壓的康復(fù)治療在社會上得到廣泛關(guān)注，有約40%的患者通過運動為主的康復(fù)治療獲得良好的效果。

1.1 適應(yīng)證與禁忌證

非藥物治療適應(yīng)于以下患者，包括臨界性高血壓、1～2級的原發(fā)性高血壓以及部分病情穩(wěn)定的3級原發(fā)性高血壓患者。禁忌證：任何臨床情況不穩(wěn)均應(yīng)屬于禁忌證，包括急進性高血壓、重癥高血壓或高血壓危象、病情不穩(wěn)定的3級原發(fā)性高血壓合并其他嚴重并發(fā)癥如心力衰竭、嚴重心律失常。

1.2 治療方案

①控制飲食 降低體質(zhì)量：通過減低熱量攝入和增加活動來實現(xiàn)降低體質(zhì)量的目的，另外還需限制乙醇攝入鈉鹽攝入及脂肪膽固醇攝入。②運動訓(xùn)練：對輕型高血壓患者可通過運動控制，對于2級以上高血壓患者應(yīng)在降壓藥物的基礎(chǔ)上輔助運動治療。通過運動所達效果需要至少一周的時間，達到顯著的降壓效果則需要4～6周。③改善行為方式 糾正危險因素：避免過分激動，學會適當?shù)膽?yīng)激處理方法和心態(tài)。主要心血管的危險因素包括：血脂升高、吸煙、年齡超過60歲、家族史等。

2 藥物治療

通過藥物控制血壓可減少心腦血管病的發(fā)生率及病死率。理想的降壓藥應(yīng)是可延緩或逆轉(zhuǎn)靶器官損害、提高高血壓患者生活質(zhì)量，并可達到24h控制血壓目的，且價格便宜副作用小。但目前還沒有符合這種要求的藥物面世。抗高血壓的藥物主要有以下幾種。

2.1 鈣拮抗劑

降壓機制主要是通過阻滯心肌細胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流，從而抑制平滑肌和心肌細胞收縮，通過使心肌收縮力降低而擴張外周血管。鈣拮抗劑作為一線降壓藥物由于作用直接迅速、副作用小而且可以和多種降壓藥物合用，在臨床上廣泛應(yīng)用。臨床常用的有：硝苯地平緩釋片、非洛地平（波依定）等。

2.2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物

降壓機制是主要是通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶而使得血管緊張素Ⅱ生成減少，另還可通過抑制激肽酶的作用而使緩激肽增加，從而增強血管的擴張作用。除廣泛用作抗高血壓抗心肌缺血藥物外ACEI類藥物的優(yōu)點為抑制左室肥厚，增強胰島素的敏感性等。

ACEI類藥物按結(jié)構(gòu)可分為3類：①巰基類：卡托普利；②羥基類：鹽酸貝那普利（洛汀新）；③磷酸基類：福辛普利（蒙諾）。洛汀新和蒙諾是一種可是通過肝腎排泄的雙通道ACEI類藥物，腎功能不全患者和老年患者不易發(fā)生藥物蓄積，并可降低血鉀和血肌酐升高的危險性，其副作用較輕。

2.3 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是一類新型降壓藥，目前在我國臨床廣泛應(yīng)用的是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑主要有氯沙坦（Losartan）及纈沙坦（Valsartan），已被WHO/ISH推薦為第一線抗高血壓藥物。

氯沙坦、纈沙坦通過高選擇性地競爭地與血管緊張素Ⅱ受體結(jié)合從而阻滯血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的生理學效應(yīng)，達到降壓目的。人體內(nèi)存在2種血管緊張素Ⅱ受體—1型受體（AT1-R）和2型受體（AT1-R）。拮抗劑已越來越多應(yīng)用于心血管和腎臟疾病的治療。其療效并非完全阻斷AT1-R產(chǎn)生，當AT1-R 被阻斷，增加的AngⅡ?qū)⒆饔糜贏T2-R，發(fā)揮特別的心臟保護和改善心功能作用，包括與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）一樣激活肽/NO系統(tǒng)。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對心梗后心室重構(gòu)的預(yù)防作用與ACEI相當，但對降低早期心力衰竭患者的猝死率更有效。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的副作用咳嗽發(fā)生率較低，主要副作用是血管性水腫和胃腸道反應(yīng)。因此，雖然血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是一類新型的抗高血壓藥，其長期療效對病死率影響需進一步研究，但很多臨床試驗顯示可用于對現(xiàn)有用藥方案治療無效或不能耐受的高血壓患者起始藥物，將會在輕度至重度高血壓的治療中占主要地位.

2.4 β受體阻滯劑

其降壓機制主要是通過阻滯β1受體而減慢心率，降低心肌收縮力，從而使心排血量降低，它還可以通過抑制腎素釋放，從而使得血漿腎素活性降低起到降低血壓作用。

β受體阻滯劑分為三代：第一代為非選擇，主要有普奈洛爾等。第二代為選擇性，包括美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾；第三代亦為非選擇性但兼有擴血管作用。近來臨床上常用的是具有β1受體選擇性作用的阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾。由于β受體拮抗劑能有效地拮抗交感神經(jīng)從而可抑制左室重構(gòu)、改善心室功能、減少猝死的發(fā)生。另外β受體阻滯劑的某些藥物如卡維地洛尚有一些獨特的作用，包括抗氧化與a1受體阻斷作用等。

β受體阻滯劑的劑量限制性副作用常表現(xiàn)為心動過緩，疲乏無力和胃腸道癥狀，如安靜清醒狀態(tài)下心率不低于50次/分，且患者無不適，則是可以接受的范圍。另外β受體阻滯劑的副作用還可使胰島素敏感性降低。但是有一點應(yīng)指出的是糖尿病并不是應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，這類患者同樣可從β受體阻滯劑獲得益處甚至比非糖尿病患者受益多，這也是循證醫(yī)學得出的結(jié)論。β受體阻滯劑的禁忌證主要有慢性阻塞性肺疾病，對β激動劑敏感支氣管哮喘、心動過緩和癥狀性低血壓。

2.5 一類新型抗高血壓藥物—抗哇巴因制劑

哇巴因是一種存在于哺乳動物組織和血漿中的生物活性物質(zhì)，是一種能夠調(diào)節(jié)水鈉代謝，血管舒縮等重要生理功能，在原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制中起著重要作用。鑒于一些動物實驗?zāi)Ｐ停腥税l(fā)現(xiàn)用抗哇巴因抗體或阻斷哇巴因與鈉泵特異性結(jié)合的方法，可以使得高血壓動物模型的血壓降至正常水平[9]。該研究結(jié)果將可能成為開發(fā)一種新的抗高血壓藥物的基礎(chǔ)。

2.6 聯(lián)合用藥

通常兩種或兩種以上藥物配伍使用，既可減少用藥劑量，還減輕副作用更加經(jīng)濟。常用的組合有利尿劑與ACEI，鈣拮抗劑與β受體阻滯劑，ACEI與鈣拮抗劑等。根據(jù)患者具體情況選擇最適合的配伍達到最佳療效，遵循個體化差異的原則。

高血壓是世界范圍內(nèi)的流行病，雖然已有較多治療藥物及方案，但尚未完全達到理想效果，因此高血壓的治療探索依然任重而道遠。

[1]Maschio G,AlbertiD,Janin G,et al.Effect of the angiotensinconverting-enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insuf fi ciency[J].N Engl J Med,1996,334(15):939.

[2]Lewis EJ,Hunsicder LG,BainRP,et al.The effect of angiotensin converting- enzyme inhibition ondiabetic nephropathy[J].N Engl J Med,1993,329(20):1456.

[3]王永志,陳煒,邢紅云,等.長期口服依那普利對高血壓靶器官的影響[J]高血壓雜志,1998,6(2):125.

[4]National High Blood Pressure Education Progran Working Group.National High Blood Pressure Education Program Working Group report on hypertension in the elderly[J].Hypertension,1994,23(3):275.

[5]Pittb B,Segal R,Martinez FA,et al.Randomised trial of losartan versus captroril in patients over 65 with heart failure levaluation of lorsartan in the elderly study,ELIT[J].Lancet,1997,349(9054):747-752.