糖尿病患者及其高危人群的隨訪管理及其體會

張 輝

（吉林省長春市朝陽區(qū)富鋒鎮(zhèn)醫(yī)院，吉林 長春 130103）

糖尿病是一種終身性疾病，易并發(fā)心腦血管病且病死率高[1]。資料顯示，預(yù)計到2015年我國城市糖尿病病死率將達到25.24/10萬[2]，糖尿病及其并發(fā)癥已成為致死致殘的主要原因之一。隨著人們生活水平的普遍提高和人均壽命的延長，糖尿病對人群的危害性日趨嚴重，人口老齡化嚴重，加大了糖尿病防治工作的急迫性。2009年起，國家將糖尿病等慢性病管理列為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目[3]并制定了2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2009年版）[4]，其中隨訪管理是其主要服務(wù)內(nèi)容之一。我院按照服務(wù)規(guī)范的要求，開展了相應(yīng)工作。為切實維護病人及其高危人群的身心健康，逐步提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，做到基本公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的有機結(jié)合，現(xiàn)將糖尿病患者隨訪管理與體會總結(jié)如下。

1 糖尿病患者管理卡和隨訪服務(wù)記錄表內(nèi)容

糖尿病患者管理卡的內(nèi)容包括∶個人編碼、編號、管理類別、基本信息、病例種類、臨床確診時間、空腹血糖、餐后血糖、確診醫(yī)院、并發(fā)癥、病例來源、身高、糖尿病家族史、建卡日期、責(zé)任醫(yī)生、復(fù)診者、復(fù)核時間等。其中，基本信息包括∶病人姓名、性別、出生日期、職業(yè)、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、所在居委、家庭地址、身份證、聯(lián)系電話等內(nèi)容；并發(fā)癥包括∶腎臟病變、神經(jīng)病變、血管病變、視網(wǎng)膜病變、皮膚感染等。

隨訪服務(wù)記錄表內(nèi)容包括姓名、編號、隨訪日期、隨訪方式、癥狀、體征、生活方式指導(dǎo)、輔助檢查、服藥依從性、藥物不良反應(yīng)、此次隨訪分類、用藥情況、轉(zhuǎn)診、下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名。

2 隨訪管理分類、管理方式和服務(wù)流程

2.1 隨訪管理分類

按血糖控制情況和臨床癥狀和體征，將糖尿病患者分為三組隨訪管理。一組為血糖控制不滿意組，指血糖控制較差的患者，全年靜脈血漿血糖控制在餐前4.4～6.1mmol/L或餐后4.4～8.0mmol/L（為理想控制）和餐前＜7.0mmol/L或餐后＜10.0mmol/L（為一般控制）水平的時間少于3/4的患者及單次靜脈血漿血糖≥7.0mmol/L或餐后≥10.0mmol/L（為血糖控制不滿意）或有藥物不良反應(yīng)的患者，2周時隨訪；連續(xù)2次隨訪血糖控制不滿意或隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善或有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。二組為血糖控制滿意組，指全年有3/4以上時間血糖在“理想控制”和“一般控制”水平，無藥物不良反應(yīng)，無新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，按期（每3個月）隨訪。三組為高危人群組，包括糖耐量（IGT）減低和空腹血糖（IFG）損害的患者，一般每6個月進行一次隨訪。

2.2 隨訪管理方式

根據(jù)每組糖尿病患者的具體情況，采用預(yù)約門診、電話訪視、家庭訪視或居委群訪相結(jié)合等方式，以及時了解患者的健康狀況。

3 糖尿病患者隨訪內(nèi)容

3.1 根據(jù)糖尿病患者的實際情況和管理類型制訂個體化隨訪方案

為每例患者制訂個體方案，將隨訪結(jié)果錄入電腦內(nèi)。隨訪時除完成隨訪服務(wù)記錄表內(nèi)容外，要根據(jù)患者的疾病現(xiàn)狀、家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟收入等實際情況，注重開展個體化的健康教育活動。要讓患者了解糖尿病相關(guān)知識、了解控制血糖的重要性和終身治療的必要性；強調(diào)遵醫(yī)行為的重要性，以提高患者對飲食治療、藥物治療、自我監(jiān)測、運動療法等的認識，鞏固患者的糖尿病知識，避免健康教育的效果隨時間的延長而減弱，促進患者有效控制和管理好自己的病情；要告知患者出現(xiàn)哪些異常應(yīng)立即就診，每年要進行一次較全面的健康檢查，達到更好地控制疾病的目的。對工作中發(fā)現(xiàn)的高危人群，要主動開展針對性的健康教育活動，建議其每年至少測量一次空腹血樣和1次餐后2h血糖，針對其具有的不良生活方式進行指導(dǎo)。

3.2 隨訪時指標監(jiān)測要求

血糖控制不滿意組建議患者每個月進行1次血糖監(jiān)測；血糖控制滿意組建議患者每3個月進行1次血糖監(jiān)測；高危人群組建議其每年至少進行一次空腹血樣和1次餐后2h血糖檢測。其他監(jiān)測指標∶糖化血紅蛋白每年不少于4次，尿常規(guī)（尿微量蛋白）、腎功能、血脂、心電圖、胸片、眼底檢查等每年不少于1次。

4 體 會

近幾年，我們投入大量的精力努力做好包括糖尿病在內(nèi)的慢性病管理工作，取得了一定的成績。但也存在一些問題，給基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的開展帶來一定的難度。

4.1 患者對隨訪工作配合度有限

慢性病隨訪時可以采取多種形式，有的患者沒有按時參與預(yù)約門診就診、電話聯(lián)系不暢通、入戶家訪時有的患者根本不配合，這給我們的工作帶來很大的困難惑。尤其是一組隨訪患者，必須每個月上門隨訪1次，大部分年齡不大的患者不樂意接受，患者認為隨訪內(nèi)容并沒有太大的差別，每月上門隨訪影響患者的日常生活，有相當(dāng)一部分患者不愿配合。另有一部分患者是上班族的，隨訪管理工作者在工作的時間上門隨訪也是無法聯(lián)系到患者，造成來回重復(fù)奔跑而影響工作效率。因此，如何開展更人性化的管理模式，如何更人性化地真正做到為患者的需求服務(wù)，使患者能明顯感受到基本公共衛(wèi)生服務(wù)給患者所帶來的益處，是值得我們思考的一個問題。當(dāng)然，隨訪所以不能及時完成，尚有衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及其工作人員的問題，如管理問題，衛(wèi)生服務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)態(tài)度問題。這就要求我們要從兩方面入手，努力做好糖尿病隨訪工作∶一是積極開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的宣傳工作，營造全體居民人人參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的氛圍，使其認識到該項工作對提高自身健康水平的重要性；二是服務(wù)機構(gòu)要強化工作管理，通過培訓(xùn)使衛(wèi)生技術(shù)人員切實掌握國家開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要意義，切實掌握國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，講究服務(wù)技巧，與居民建立朋友式的醫(yī)患關(guān)系，努力提供優(yōu)質(zhì)的“六位一體”的基層衛(wèi)生服務(wù)，創(chuàng)造性地開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。

4.2 考核指標的完成是工作的難點

開展糖尿病隨訪管理以來，患者基本了解就糖尿病的相關(guān)知識，遵醫(yī)行為有一定的提高。但由于醫(yī)療費用等原因，患者除定期檢測血糖外，不夠重視其他的監(jiān)測指標檢查，缺乏主動性，多數(shù)患者必須在反復(fù)的督導(dǎo)下才能執(zhí)行。相當(dāng)一部分患者的檢查還是在上級醫(yī)院完成，這給我們工作帶來更大的難度。慢性病健康管理要求必須考核達標，外院檢查的結(jié)果必須錄入電腦，而且所錄入的結(jié)果必須有化驗單的原件或復(fù)印件，或是拍照取證，為我們帶來很大的工作量。這就要求基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與上級醫(yī)療機構(gòu)必須建立起通暢的、完善的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療體系，做到各家醫(yī)院檢查結(jié)果以及病歷等相關(guān)醫(yī)療資源共享，相互認可，逐步提高糖尿病健康管理工作的質(zhì)量。

[1] 陳先輝，蔡俊明.糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診進行連續(xù)性健康教育的效果評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(11)：1030-1031.

[2] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：173.

[3] 衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見[S].衛(wèi)婦社發(fā)(2009)70號，2009.

[4] 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2009年版)》的通知[S].衛(wèi)婦社發(fā)(2009)98號，2009.