消化系統惡性腫瘤化療應用PICC的觀察與護理

賀秋玲

（山東省臨沂市中醫藥職工中專，山東 臨沂 276005）

隨著PICC技術的應用和推廣，該技術被廣泛用于腫瘤化療、腸外營養、早產兒營養通路建立等方面。我們自2005年4月開始將需要數個周期化療的患者應用外周靜脈穿刺中心靜脈插管（PICC）法，使用該法后，皮下滲漏、局部硬結、靜脈炎甚至皮下壞死等傳統靜脈化療的并發癥明顯減少，減輕了患者的痛苦，提高了患者的滿意率，收到了良好的經濟效益和社會效益。現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我們科室自2005年4月至2011年12月共收治消化系統惡性腫瘤化療146例，根據患者個體情況，我們向138例患者及家屬詳細介紹PICC技術開展及使用情況，患者自愿接受PICC法化療的103例，年齡最大72歲，最小16歲，平均41歲。其中肝癌19例，食道癌12例，胃癌38例，結腸癌19例，直腸癌15例。所用藥物為環磷酰胺、5-氟尿嘧啶、順鉑、長春新堿等。

1.2 應用方法

1.2.1 用物準備

選用德國貝朗公司生產的單腔導管，根據患者血管情況和病情需要選擇合適的導管、導管用地塞米松溶液40mL（0.125g/mL）浸泡3min[1]，無菌手套2副、肝素帽、無菌生理鹽水、無菌肝素鹽水。

1.2.2 穿刺體位的選擇

患者取平臥位，穿刺側手臂外展與軀干呈直角，頭轉向對側，有嚴重呼吸困難不能平臥患者，取半臥位。首選最直、最粗、靜脈瓣較少的貴要靜脈，其次是正中靜脈和頭靜脈。

1.2.3 穿刺步驟

選擇靜脈后，對穿刺部位進行消毒，范圍為距穿刺點上下10cm至臂內外緣，鋪無菌治療巾，戴無菌手套，預沖導管，測量穿刺點（肘窩下2橫指）到胸鎖關節再到第三肋間即為置入導管長度，按測量長度修剪導管，對選擇好的靜脈進行穿刺，見回血后立即放低穿刺針角度，再進針1～2mm，以確保穿刺針外套同時進入血管，拔出針芯時左手食指壓住外套管針尾以防滑出血管，中指壓住套管尖端所在的血管上部，以減少血液向外流出，抽出針芯，將導管輕輕送入血管內，最后退出外套管，當導管進入超過外套管長度時，用手指壓住穿刺外套管前端以固定導管，完全退出外套管，將導管勻速送入靜脈內至所需長度，撤出導絲，體外留管6～8cm，接正壓接頭，固定導管，X線拍片確定導管位置。所有化療藥物由此注入，進行化療時要先輸入普通液體，再輸入化療藥物，然后再用無菌生理鹽水沖洗導管，以減輕化療藥物對血管的刺激。

1.2.4 封管

用預先配制好的肝素液，采用緩慢正壓封管法封管，封管后，將導管末端接肝素帽，碘伏消毒局部，壓迫穿刺點止血，用無菌透明貼膜將其妥善固定于皮膚上，防止滑脫。

1.3 結果

101例穿刺置管均一次順利完成，其中2例第一次未成功，第二次穿刺成功。導管留置時間最長16～192d，平均91.2d，其中98例順利完成化療周期主動拔管，2例患者不小心導管自動脫管，2例導管輕微堵塞，經處理后完成治療周期。1例堵塞較重而拔管。化療過程中發生靜脈炎2例，穿刺點出血3例，未出現皮下滲漏、硬結、血腫等并發癥。

2 護 理

2.1 置管前護理

惡性腫瘤患者由于病情重，病程長，治療費用高，思想壓力較大，而消化系統惡性腫瘤由于手術、禁食等原因較其他患者消瘦更明顯，患者常情緒低落、悲觀、絕望和焦慮，因此置管前我們主動向患者及家屬耐心講解置管的目的，必要性、置管過程、留置時間等事項，增強患者對治療的信心。根據患者對治療的心理承受能力和心理準備程度，進行必要的心理護理，減輕或消除患者的緊張情緒，使其積極配合治療。由于PICC是一種高風險的技術操作，有極少數發生穿刺部位感染，靜脈炎，空氣栓塞等并發癥的危險，置管前應向患者及家屬說明可能發生的并發癥，并簽定知情同意書后方可置管。本組病例有2例發生靜脈炎，但反應較輕微。

2.2 置管后的護理

2.2.1 加強無菌觀念，防止感染

由于PICC導管置入時間較長以及經導管反復注入化療藥物，患者免疫力下降，感染風險增加[2]，因此我們在每項操作時，均需嚴格執行無菌操作技術原則，防止感染。所置導管預先地塞米松浸泡者，機械性靜脈炎發生顯著減少。置管后應每日在肘上4橫指處測量上臂周徑，測量后如上臂周徑超過置管前數值，而體重無明顯變化，且有紅、腫、痛等表現，則提示有靜脈炎發生。經常觀察穿刺點周圍有無感染現象發生，在更換透明貼膜時，手法輕穩正確，向心方向揭開敷料，以免將導管拔出。置管后最初3d內每天更換貼膜1次，以后每周更換2～3次，若發現污染或脫落時，應及時更換。

2.2.2 保持靜脈導管的通暢，保證液體滴入順利

值班護士每日檢查導管固定是否妥當，有無打折，移動，松脫，隨時觀察輸液滴速。液體經中心靜脈導管的重力滴速一般應達80滴/min以上[3]如滴速少于50滴/min時，提示導管阻塞，若為血栓形成阻塞導管，可用5000U/mL尿激酶1mL注入導管，30min后抽吸，管道通暢后再用10mL肝素液脈沖式沖管，若阻塞嚴重，可酌情拔管。滴速過慢可能與下列因素有關：所選導管直徑過細，所輸液體黏稠度過高，血管痙攣，血管炎性堵塞等。對各種因素所形成的滴速過慢、液體不滴等，應根據具體情況及時處理。本組未發生因導管選擇不當而發生靜脈炎和血管阻塞或管腔阻塞等情況。

2.2.3 肝素正壓封管

留置導管末端接肝素帽，因肝素帽可防止導管內血液凝固，使細菌進入的可能性減少。每日輸液結束后，用肝素液正壓封管，將濃度為25U/mL的肝素液稀釋，用皮試針頭抽取2mL，插入肝素帽后，緩注1mL后邊退邊注入剩余的1mL，針頭退出過程中導管內始終保持正壓狀態，以防導管內堵塞。

2.3 休療期或出院患者的護理

化療間歇期或臨時出院患者不必拔出導管，應向其進行健康教育，指導患者活動和休息，穿刺側肢體勿頻繁活動，避免該側肢體長期處于下垂位，提物時不可過重，保持穿刺點皮膚清潔干燥，防止感染。妥善固定導管，活動時防止導管脫出，每周來院更換敷貼、沖管及封管2～3次，保持導管通暢，防止破損、扭曲、阻塞。肝素帽應擰緊，每周更換，如有任何不適及時來院復診檢查，以保證下次化療如期進行。

2.4 拔管后的護理

化療結束或導管已到有效期應拔出導管，拔管時應沿血管走向，從穿刺部位輕輕地緩慢拔出導管，拔出受阻可局部熱敷20～30min后再行拔出，用力要均勻，勿使用暴力拔管，防止導管在體內斷裂，拔管后立即用紗布壓迫止血數分鐘，無菌敷料覆蓋24～48h。拔出導管必須完整，防止斷裂、缺損，導管尖端常規送細菌培養。

3 體 會

PICC自臨床應用以來，以其獨特的優點被用在腫瘤化療、成人術后腸外營養、早產兒營養通路等方面，均取得了較理想的效果[4]。特別在惡性腫瘤化療方面，更有其獨特的優勢：可有效預防刺激性藥物所致的靜脈炎、皮下滲漏、皮膚壞死等并發癥，避免了反復穿刺的痛苦，置管期間不影響患者活動，受到患者及家屬的歡迎。該項技術安全可靠，操作簡單，護士可獨立完成，而且保留時間長，節省時間和人力，是一項可靠有效的臨床靜脈治療新途徑，值得推廣應用。同時該項技術要求護士責任心強，有較高的技術水平和理論水平，需要進一步規范操作規程，建立置管患者檔案，制訂周密的安全管理制度，加強置管護士的專業培訓[5]，促進該項技術向專業化、標準化、規范化發展，嚴格監控，及時處理可能發生的情況，進一步提高安全使用水平，減少并發癥的發生。

[1] 陳桂英,王慧琴,林丹妮,等.地塞米松預處理導管對PICC所致靜脈炎的預防作用[J].中華護理雜志,2012,1(47):6-9.

[2] 劉虹,王笑碧,代莉,等.PICC導管在惡性胸腔積液灌注化療86例中的應用與護理[J].齊魯護理雜志,2006,12(11):2098-2099.

[3] 徐麗英.PICC在婦科惡性腫瘤化療中的應用與護理[J].山東醫學高等?？茖W校學報,2007,29(6):475-477.

[4] 陳法榮.惡性腫瘤患者化療置PICC導管的護理[J].山東醫學高等專科學校學報,2008,30(3):3221-222.

[5] 章春芝,王桂英,薛志芳,等.PICC專項技術規范管理的實踐[J].中華護理雜志,2012,1(47):50-52.