外傷性下直肌斷裂臨床治療體會

劉永華 國慶峰

近年來，隨著日常生活中眼外傷發生率的逐漸增高，外傷致眼外肌斷裂的患者也隨之增多，其中下直肌斷裂較為常見，如果不能及時有效治療，將會使患者遺留眼球轉動受限、復視及視覺障礙等嚴重不良后果，給生活和工作帶來極大不便。我院2005年—2010年收治因眼外傷導致的下直肌斷裂病例21例，予行下直肌復位術，取得了較好療效，現將有關情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

21例均為我院眼科病房住院診治的下直肌斷裂患者，男 15例，女 6例，年齡16～51歲；右眼 12例，左眼9例；新鮮裂傷（外傷2周以內）者18例，陳舊裂傷（外傷2周以上）者3例。

1.2 臨床檢查

本文所有患者外傷后均伴有不同程度眼瞼或球結膜裂傷，眼球不能向下方運動，九個診斷眼位均有復視，并以傷側外下方復視像分離最大，遮蓋健眼下方影像消失。所有患者予三棱鏡加交替遮蓋法測量患者注視33 cm和5 m時的斜視度。

1.3 治療

本文21例中18例新鮮外傷者均行下直肌探查尋找肌肉斷端，其中15例順利尋找到斷端，作“端對端”間斷褥式縫合；3例因組織充血水腫明顯一期未能尋找至斷端，給予加壓、皮質類固醇等藥物，待組織水腫緩解后二次行下直肌復位術成功；3例陳舊性患者同樣行下直肌探查，其中1例尋找至斷端行修復術，其余2例因瘢痕粘連較重未能尋找至斷端，而行外直肌移植術。所有患者術后均應用抗生素、皮質類固醇類藥物預防感染、抗炎消腫，同時應用神經營養劑幫助神經肌肉功能恢復。

2 結果

術后3 d，所有患者的眼球下轉運動均有改善，但無法到位，并有一定度數的斜視；15例復視減輕（71.43%），6例自覺復視無明顯改善。

術后1個月，患側眼球能下轉到位者13例，其余8例無法下轉到位，均殘留一定度數的斜視；復視消失者6例，其余15例復視明顯改善。

術后6個月，18例新鮮傷者的眼球均能下轉到位，3例陳舊傷者均只能部分下轉到位；復視消失者15例，其余患者仍存在不同程度復視。三棱鏡檢查，15例仍存在一定度數的斜視。

3 討論

下直肌斷裂多見于眼部切割傷或撕裂傷，因此對于切割傷和撕裂傷伴有眼瞼和球結膜傷口者，要特別注意檢查眼位和眼球運動，以及時發現有無肌肉斷裂。在行眼瞼結膜傷口修復時，也要仔細檢查有無肌肉組織斷離，以防漏診誤診。

下直肌斷裂的治療無論是新鮮還是陳舊，應首選下直肌復位術。新鮮下直肌斷裂由于伴有肌肉的拉傷，復位后不可能立即恢復全部功能，還存留部分垂直斜度，術中應注意不可輕易切除肌肉，經過術后一段時間的恢復，常可獲得良好的效果。陳舊性下直肌斷裂，單純肌肉復位仍會存留部分垂直斜度，恢復較為困難，如術中無法尋找至肌肉斷端，可選用直肌移植術〔1〕。

下直肌斷裂復位術的關鍵是如何尋找到肌肉斷端，我們的體會是：（1）新鮮的肌肉斷裂由于下直肌周圍有肌鞘、肌腱膜和節制韌帶聯系，其斷裂后僅在肌鞘內退縮，因此應從破裂的結膜創面進行探查，檢查肌肉附著點有無肌肉或鞘膜相連；如有相連者順此向后尋找易找到肌肉斷端。如肌肉完全斷裂難以尋找至斷端者，我們的經驗是可先勾出下斜肌，沿下斜肌尋找至lockwood韌帶，并從lockwood韌帶向球后沿鞏膜面尋找，多能尋找至斷端。如看到粉紅色肌肉斷端，應行肌肉牽引縫線令眼球運動，有收縮力者為肌肉。（2）術中如一時無法尋找至斷端，盡量避免大范圍的結膜囊剪開反轉。我們剛開始施行此手術時，因經驗不足，曾大范圍剪開結膜囊，反而更加無法區分結膜囊及肌肉組織。（3）陳舊性肌肉斷裂，由于原附著點處外傷粘連嚴重，尋找斷端時，應分離肌肉與瘢痕組織，盡量減少對肌肉的損傷。（4）術中不論斷端是否整齊，輕易不要剪掉肌肉，避免術后肌肉麻痹情況加重〔2〕。

下直肌斷裂復位術后眼球運動能得到明顯改善，且隨著時間推移可進一步好轉，但仍會存留一定度數的斜視；復視可部分消失，但仍有部分患者向下方，尤其是外下方注視時復視無法消失。本文21例中仍有3例患者至今仍有復視，但自述能夠克服。

綜上所述，下直肌斷裂復位術是治療下直肌斷裂有效手術方式，但須術前仔細地檢查及術中耐心地尋找，這是治療的關鍵。

[1] 楊景存.眼外肌學[M].鄭州：河南省科學技術出版社，2003：270-271.

[2] 王孜,王介平.眼外肌斷裂傷修復的體會[J].眼外傷職業眼病雜志，2001，23（6）：67-68.