后顱窩手術后顱內感染12例分析

王國芳 朱青峰（通訊作者）

解放軍第264醫院神經外科 太原 030001

顱內感染（intracranial infection，ICI）是神經外科常見的并發癥之一，而后顱窩手術后顱內感染發生率是大腦半球的3倍，嚴重影響患者的預后，甚至死亡［1－3］。我科自2006－01—2011－12進行后顱窩手術93例，其中12例術后并發顱內感染，現對其后顱窩手術后并發顱內感染的特點及治療要點分析如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料 搜集2006－01—2011－12在我院神經外科接受后顱窩開顱手術后并發顱內感染12例患者的資料，其中環枕畸形術后5例，橋小腦角腫瘤術后3例，小腦腫瘤術后2例，頸枕交界腫瘤術后1例，枕大池囊腫術后1例。

1.2 診斷標準 （1）臨床表現：術后3d出現高熱、乏力、頭痛加劇、嘔吐等高顱壓癥狀，有時伴有意識障礙，檢查可有腦膜刺激征、手術切口腦脊液漏等；（2）實驗室檢查：腦脊液渾濁且細胞數＞5×106個／L，血中白細胞＞1.5×109個／L，腦脊液培養可有致病菌生長。

1.3 顱內感染的治療方法 確診為顱內感染后，立即送腦脊液培養＋藥物敏感試驗。在細菌培養結果未出來前，按照美國感染性疾病協會推薦的治療方案［4］，選用能夠透過血腦屏障的抗生素（0.9%氯化鈉注射液100mL＋頭孢曲松4g，1次／d，0.9%氯化鈉注射液250mL＋萬古霉素2g，2次／d）靜滴，等腦脊液細菌培養結果出來后更換敏感抗生素。同時腰大池置管引流，鞘內給予抗生素等對癥治療。

2 結果

后顱窩手術并發顱內感染12例中經過腰大池引流、敏感抗生素靜滴，鞘內給藥、激素、神經營養等對癥治療后痊愈11例（痊愈標準：顱內感染癥狀消失，體溫正常，腦脊液化驗細胞數正常、糖定量、蛋白質定量正常，血常規正常，合并腦脊液漏者，漏口消失，傷口愈合），死亡1例（死于多器官功能衰竭）。本組腦脊液培養結果顯示致病菌為金黃色葡萄球菌8例，銅綠單胞桿菌2例，鮑曼不動桿菌2例。

3 討論

3.1 后顱窩手術后并發顱內感染危險因素 國內外相關文獻顯示，顱腦術后發生顱內感染的因素多達十余種，而后顱窩手術較大腦半球手術后更容易并發顱內感染，已經被許多學者所關注［1，5］，本組資料感染率12.90%，和國內外報道文獻資料基本一致。有學者認為后顱窩手術后并發顱內感染是由于其特殊的解剖結構決定的。后顱窩手術切除枕骨鱗部，肌層和硬膜之間容易形成腔隙［5］，導致局部腦脊液存留形成囊腫容易發生感染，本組3例術后復查MRI顯示硬腦膜外局部形成腦脊液囊腫。同時由于枕大池的存在，腦脊液在此聚集，容易發生腦脊液漏，成為顱內感染的潛在危險因素。另外術后腦脊液漏，不論是切口漏還是引流管處漏，使顱內外溝通，造成病原菌逆行性進入顱內引起感染，特別是切口漏時，當腦脊液瘺口處皮膚污染時，隨著腦搏動傷口外的腦脊液會倒吸到顱內，本組病例中6例并發腦脊液漏，死亡的1例為氣管切開病人并發肺部感染和腦脊液漏，痰培養結果為銅綠單胞感覺，和腦脊液培養結果一致，支持通過腦脊液漏感染途徑。Blomstedt等［6］對1 517例顱腦手術進行回顧性研究發現，腦脊液漏是顱內感染的唯一危險因素。與本組資料基本一致。另外本組資料中4例術中使用人工硬膜。有報道認為術中使用人工硬膜也是顱內感染的獨立危險因素。可能的原因是人工硬膜本身是異物，置入體內容易引起炎癥反應，同時細菌一旦黏附于生物膜上，抗生素難以奏效。秦家振等［5］報道1例后顱窩手術置入人工硬膜患者術后并發顱內感染，經多次調整抗生素治療感染反復發作，最后再次手術取出人工硬膜后感染才得以控制。本組有4例為使用人工硬膜患者，經過腰大池引流和敏感抗生素治療后感染得到有效控制。另外本組3例為橋小腦角腫瘤切除術，術中為了顯露方便不同程度打開了乳突氣房，雖然經過積極、恰當的處理封閉乳突氣房，但是手術方式從清潔手術變為污染手術，增加了感染機會。

3.2 后顱窩手術后顱內感染的預防 后顱窩手術有較多的易感染因素，較顱內其他部位手術容易發生感染。手術嚴格無菌，盡量不要開放乳突氣房，縮短手術時間，減少明膠海綿、止血紗布、減少局部腦脊液漏引流管的無菌管理，同時盡量縮短腦室置管引流時間，在后顱窩手術中不使用人工硬膜，必要時用自身筋膜替代。手術中嚴密縫合硬膜，不使腦脊液漏在局部形成囊腫或者松散地縫合硬膜，加壓縫合包扎創面，不要是硬膜縫合處形成腦脊液囊腫，降低感染風險。同時加強圍手術期護理，術后嚴密觀察患者意識、體溫、傷口敷料、引流管及引流液情況，發現患者意識障礙、體溫增高，立即實驗室檢查血象及腦脊液檢查，拔除引流管時一定要無菌操作，同時防止引流管處腦脊液倒流入顱內，增加逆行性感染幾率。及早發現顱內感染征象，針對病因處理，保持創面清潔，降低各種危險因素是預防后顱窩手術并發顱內感染的關鍵。

3.3 后顱窩手術后顱內感染的治療 一旦明確顱內感染，要及時采取有效的治療措施：（1）腰椎置管引流。本措施有如下重要作用：①降低顱壓，及時引流出炎性腦脊液，及時排除顱內細菌、毒素、細胞破壞后的炎性介質，同時能夠降低腦脊液中細菌濃度；②持續引流可減少因感染引起的蛛網膜粘連，減少交通性腦積水發生［5］；③腰大池引流可以減少切口腦脊液漏，保持瘺口干燥，促進切口愈合［7］；④可以通過此途徑鞘內給藥。本組12例中8例采取腰椎置管后體溫在4h內很快下降。（2）正確使用敏感抗生素。確定顱內感染后立即送腦脊液培養＋藥物敏感試驗，在細菌培養結果未出來前，選用能夠透過血腦屏障的抗生素，等腦脊液細菌培養結果出來后更換敏感抗生素靜滴，同時可以通過腰穿置管鞘內給藥。鞘內用藥對控制顱內感染引起的致殘率及病死率具有重要意義。不僅能夠使一些不能透過血腦屏障的敏感藥物直接進入顱內，而且能夠使療程縮短，減少藥物劑量及患者醫療費用，不失為治療顱內感染的一種有效方法。當然有些藥物能夠鞘內給藥，有些藥物不能鞘內給藥，使用前一定要查閱有關文獻。

［1］Kourbeti IS，Jacobs AV，Koslow M，et al.Risk factors associated with postcraniotomy meningitis［J］.Neurosurgery，2007，60（2）：317－325.

［2］王林普，李良芳，金彩輝 .后顱窩腫瘤切除術并發顱內感染的治療［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16（6）：366－367.

［3］Martin－canal G，Saavedra A，Asensi JM，et al.Meropenem monotherapy is as effective as and safter than imipenem to treat brain abscesses［J］.Intern J Antimicrobial Agents，2010，35（3）：227－234.

［4］Tunkel AR，Harman BJ，Kaplan SL，et al.Practice guidelines for the management of bacterial meningitis［J］.Clin Infec Dis，2004，39（1）：1 267－1 284.

［5］秦家振，李云軍，戴宜武，等 .后顱窩手術感染原因分析［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2011，10（4）：353－355.

［6］Bolmstedt GC.Infections in neurosurgery：A retrospective study of 1143patients and 1517operations［J］.Acta Neurochir，1985，78（24）：81－90.

［7］Friedman JA，Ebersold MJ，Quast LM.Post tramatic cerebrospinal fluid leakage［J］.Word J Surg，2003，25（8）：1 062－1 066.