45例早期股骨頭壞死的影像學(xué)診斷分析

曲耿輝

吉林省東遼縣醫(yī)院放射線科，吉林遼源 136600

股骨頭壞死是骨科臨床上的一種常見疾病，因其與其它類型的髖關(guān)節(jié)疾病的臨床表現(xiàn)和體征非常類似，很容易發(fā)生混淆而被誤診誤治，往往導(dǎo)致壞死的股骨頭最終塌陷，錯過了最佳治療時機(jī)。早期診斷股骨頭壞死，及時采取有效的治療措施對于提高療效、改善預(yù)后具有十分重要的意義。為了提升基層醫(yī)院的早期股骨頭壞死的確診率，怎樣選擇適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查方法顯得尤其重要。現(xiàn)在就該院2008年12月—2011年12月收治的45例早期股骨頭壞死的患者影像資料進(jìn)行回顧性分析，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治經(jīng)過手術(shù)和臨床隨訪確診為股骨頭壞死的患者共計45例，其中男性患者30例，女性患者15例，年齡5～65歲，平均年齡35.5歲，發(fā)病至就診時間為2～14個月。患者大多表現(xiàn)為髖部疼痛，嚴(yán)重者跛行，有明顯的酸脹不適感，日常活動能力受到限制。根據(jù)病史調(diào)查，其中10例有髖關(guān)節(jié)外傷史，7例有股骨頸骨折史，4例有髖臼骨折史，6例有大量激素用藥史，4例髖關(guān)節(jié)脫位后經(jīng)行石膏外固定術(shù)，14例病因難以查明。所有患者均為首次就診，并在隨訪中得到確診。

1.2 影像學(xué)檢查方法

45例患者全部行X線拍片檢查。另有30例加行CT掃描，24例加行MRI檢查。

2 結(jié)果

2.1 X線平片檢查

X線平片常規(guī)使用前后位像。患者的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)照在同張片之上，這樣有利于進(jìn)行互相對比。30例患者的X線檢查結(jié)果顯示并無異樣。其股骨頭的表面較為光整，沒有變形，髖關(guān)節(jié)的間隙足夠?qū)捛夜琴|(zhì)未發(fā)現(xiàn)病變；4例患者的表現(xiàn)比較可疑。患者的股骨頭表現(xiàn)為彌漫性骨質(zhì)稀松，骨紋理紊亂。其余11例則是表現(xiàn)為中晚期股骨頭壞死的改變特征，即髖關(guān)節(jié)骨間隙較正常時較小，股骨頭外形異常，局部塌陷或碎裂，骨密度不均勻，或見囊樣、扇形的骨質(zhì)破壞區(qū)域，病變周圍有高密度的新骨出現(xiàn)。

2.2 CT掃描檢查方法

患者仰臥于檢查床上，行橫斷面掃描。范圍從髖臼頂部開始一直到粗隆部，且同時掃描雙側(cè)髖關(guān)節(jié)。參數(shù)設(shè)定為層厚3～5 mm，層距5 mm。采用骨窗的方式，能夠更加直觀清晰的觀察到股骨頭的骨質(zhì)、皮質(zhì)與小梁的情況。通過CT掃描檢查，30例患者中確診早期股骨頭壞死24例。認(rèn)真察看掃描結(jié)果可見股骨頭形態(tài)光整并沒有出現(xiàn)變形，但內(nèi)部呈放射狀的骨小梁變得較為毛糙并有明顯的變粗。從股骨頭內(nèi)部到外部均見點(diǎn)狀的大密度硬化陰影，在軟骨組織下有少部分小囊樣改變區(qū)。另6例確診為中晚期股骨頭壞死。患者骨小梁已經(jīng)變形，嚴(yán)重者骨小梁基本消失，股骨頭內(nèi)部有若干個大小不一的囊樣病變，四周明顯可見骨硬化環(huán)，部分區(qū)域發(fā)生骨質(zhì)增生，骨密度不均勻的范圍擴(kuò)大至整個股骨頭。

2.3 MRI檢查方法

患者仰臥于檢查床上，檢查范圍從髖臼上3 cm處開始一直到股骨粗隆下。參數(shù)設(shè)定為層厚5 mm，間隔1 mm連續(xù)掃描。選擇自旋回波SE序列T1WI、T2WI及STIR冠狀面掃描，橫軸位T1W掃描。24例開展MRI檢查的患者中共有20例患者發(fā)現(xiàn)了股骨頭早期壞死的跡象。雖然患者的髖關(guān)節(jié)未見，股骨頭外形完整無變形，但在檢查時發(fā)現(xiàn)前上部的負(fù)重區(qū)T1WI表現(xiàn)為線樣的低信號區(qū)，另在在T2WI則表現(xiàn)為局限性信號增強(qiáng)或雙線征。如果表現(xiàn)為雙線征即可診斷為股骨頭缺血性壞死。4例出現(xiàn)股骨頭壞死的中期現(xiàn)象。

3 討論

3.1 股骨頭壞死的定義及其病理改變

股骨頭一旦出現(xiàn)血液供應(yīng)停止或者是受損，影響了股骨頭血運(yùn)，造成正常結(jié)構(gòu)受到破壞，股骨頭塌陷后最終引起關(guān)節(jié)功能發(fā)生障礙。根據(jù)研究，股骨頭出現(xiàn)壞死的原因很多，其中主要原因包括了外傷和長期大量服用激素藥物和飲酒[1]。在病理分析來看，股骨頭骨髓中包含了大量的造血干細(xì)胞、骨細(xì)胞和骨骼脂肪細(xì)胞。如果這些細(xì)胞發(fā)生缺血現(xiàn)象時將會先后死亡，所以股骨頭壞死的病理改變能夠依照細(xì)胞死亡的不同時間段來劃分為：①骨死亡的階段；②血管與骨質(zhì)再生階段；③骨小梁吸收修復(fù)階段。

3.2 早期股骨頭壞死影像學(xué)診斷分析

X線平片對于早期股骨頭的壞死診斷用處不大。經(jīng)常有X線平片的結(jié)果表明是正常，這樣往往貽誤治療時機(jī)。在中期以及以上的股骨頭壞死中就可以發(fā)現(xiàn)陽性改變[2]。例如出現(xiàn)硬化帶以及斑點(diǎn)狀硬化等等。X線平片的優(yōu)勢在于經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，可有效減輕患者的負(fù)擔(dān)。在整個治療過程中可以采用X線平片來做隨訪調(diào)查，能夠及時的掌握病情以及治療的進(jìn)展。該組的患者大部分屬于早期發(fā)病患者，采用拍攝X線平片檢查方法也僅是確診了4例患者。

與X線拍片檢查方法比較，CT檢查用于診斷早期股骨頭壞死的臨床價值較高。CT可以及時發(fā)現(xiàn)早期股骨頭壞死區(qū)域的增生以及硬化等病變。該組30例患者進(jìn)行了CT檢查共有14例發(fā)現(xiàn)病變。其表現(xiàn)為：①骨頭以及骨紋理紊亂。②骨小梁不勻稱。③骨質(zhì)疏松。這些表現(xiàn)均為早期股骨頭缺血性壞死的典型特征。CT在解剖上非常的直觀，對于馕變的整個情況有效的掌握。對于其大小以及形狀和部位都可以詳細(xì)的了解。特別是適用于晚期伴有塌陷以及死骨以及骨碎裂情況做出精準(zhǔn)診斷[3]。這些對于臨床上開展手術(shù)以及定位和確定手術(shù)途徑均有重要意義。所以對于中晚期的股骨頭壞死需要先行CT檢查。

該組中共計有24例患者進(jìn)行了MRI檢查，其中發(fā)現(xiàn)了20例患者具有陽性特征。MRI可以在早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死骨髓組織內(nèi)細(xì)胞成分所發(fā)生的各種變化。MRI還可以實(shí)現(xiàn)多方位的成像。早期股骨頭壞死的典型表現(xiàn)是雙線征改變，在病理分析上，這一征象通常表現(xiàn)在壞死骨與存活骨的交接臨界點(diǎn)的位置上。外側(cè)部分的低信號區(qū)反映了存活骨周邊硬化緣，而內(nèi)側(cè)部分的高信號區(qū)反映了壞死區(qū)域的充血和炎癥細(xì)胞的修復(fù)帶中的液體。在壓脂序列上能夠及時發(fā)現(xiàn)壞死區(qū)域的四周髓腔的內(nèi)部會有高信號的水腫區(qū)。同時也可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。MRI可以實(shí)現(xiàn)多個方位的成像功能。這樣就可以在確定手術(shù)途徑時提供極為重要的參照。股骨頭的壞死需要和髖關(guān)節(jié)結(jié)核以及風(fēng)濕癥等進(jìn)行有效的鑒別。在實(shí)際的臨床運(yùn)用中所用于診斷選擇的檢查方法不僅應(yīng)具有較高的敏感度，特別是在特異度方面的要求不能降低。據(jù)文獻(xiàn)報道，MRI診斷股骨頭壞死的敏感度為89%～100%，而且其特異度為98%～100%[4]。因此，使用MRI對股骨頭壞死進(jìn)行診斷是較為理想的辦法。

[1]趙定麟．臨床骨科學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：540－543．

[2]張雪哲．骨壞死的影像學(xué)表現(xiàn)[J]．中華放射學(xué)雜志，2004，38（8）：882－884.

[3]周紅梅，李苒光，崔冰，等．CT與MRI檢查在成人股骨頭壞死早期診斷價值的探討[J]．河北醫(yī)學(xué)，2006，17（9）：529－531.

[4]廖林森．股骨頭缺血性壞死CT及MRI診斷比較[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，8（7）：83－84.