海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式、手術(shù)指證及影響療效的因素

郭旭東 高寶山 周敬斌 王焱華 王木春

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧大連 116001

海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤由于腫瘤位置的原因，很難進(jìn)行直接手術(shù)治療，臨床的表現(xiàn)比較復(fù)雜，手術(shù)方法也比較特殊[1]。筆者采用動(dòng)脈搭橋以及動(dòng)脈瘤孤立術(shù)治療該院2010年10月—2011年10月收治的海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤26例，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院住院治療的海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤患者26例，其中男性患者 7例，女性患者 19例，年齡 16～72歲，平均年齡（48.75±15.84）歲。其中14例動(dòng)脈瘤在右側(cè)，10例動(dòng)脈瘤在左側(cè)，2例動(dòng)脈瘤為雙側(cè)。20例患者的動(dòng)脈瘤為單發(fā)，6例患者的動(dòng)脈瘤為多發(fā)。病程30 d～25年，平均（4.26±0.86）年。

1.2 臨床表現(xiàn)

26例患者中，14例患者有明顯的頭痛，6例患者有明顯的惡心嘔吐，8例患者有明顯的視力障礙，4例患者有明顯的面部麻木，2例患者有明顯的鼻部不適，6例患者有明顯的眼瞼下垂以及眼球活動(dòng)障礙，4例患者有明顯的復(fù)視。2例患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血史，其余病例均無蛛網(wǎng)膜下腔出血史。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患者均于手術(shù)前給予CT、MRI以及DSA檢查。26例患者共發(fā)現(xiàn)32個(gè)動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤直徑為8～36 mm，平均直徑（23.75±4.86）mm。其中22例患者為巨大動(dòng)脈瘤，3例患者為大型動(dòng)脈瘤，1例患者為中型動(dòng)脈瘤。22例巨大動(dòng)脈瘤患者影像學(xué)檢查均呈巨大的球型，并且均位于鞍旁。其中12例患者動(dòng)脈瘤內(nèi)存在血栓，26例患者動(dòng)脈瘤內(nèi)均無鈣化的情況。26例患者動(dòng)脈瘤DSA顯示有24例動(dòng)脈瘤呈圓球形，2例患者動(dòng)脈瘤內(nèi)由于血栓的存在而呈蛇形。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者于術(shù)前均給予Matas訓(xùn)練，將患者訓(xùn)練到能夠耐受30 min以上時(shí)，再進(jìn)行手術(shù)，以提高患者的腦血管代償能力，增加手術(shù)的成功率。術(shù)前所有患者均進(jìn)行DSA檢查，包括：患側(cè)的頸外動(dòng)脈造影、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影、頸總動(dòng)脈造影、患側(cè)的椎動(dòng)脈造影，以了解患者的前后交通動(dòng)脈的情況。在經(jīng)過Matas訓(xùn)練后，所有患者均可以耐受30 min以上，并沒有神經(jīng)功能障礙的發(fā)生。并且在圍手術(shù)期進(jìn)行阿司匹林口服治療。

1.5 手術(shù)方法

所有26例患者均采用顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)與動(dòng)脈瘤孤立術(shù)聯(lián)合治療。在治療過程中，對(duì)患者的腦電圖以及誘發(fā)電位進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。所有患者均選擇翼點(diǎn)作為手術(shù)人路點(diǎn)，并同時(shí)于患者同側(cè)的頸部胸鎖乳突肌前進(jìn)行斜行切口以充分顯露患者的頸動(dòng)脈。移植血管的取材以及患者頸部和頭部手術(shù)同時(shí)由兩組不同的醫(yī)生進(jìn)行。8例患者移植血管選擇橈動(dòng)脈，18例患者移植血管選擇同側(cè)的大隱靜脈，移植血管的長(zhǎng)度為15～20 cm。于頸部切口充分顯露患者的頸部血管情況。移植動(dòng)脈選擇頸外動(dòng)脈主干。所有患者均于翼點(diǎn)進(jìn)行開顱，充分暴露患者的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，結(jié)扎患者的面動(dòng)脈分支以及頸外動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，使用肝素化的生理鹽水對(duì)移植血管進(jìn)行徹底的沖洗，并于壓力性擴(kuò)張后進(jìn)行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)與動(dòng)脈瘤孤立術(shù)治療。在吻合期間使用肝素化的生理鹽水進(jìn)行吻合口的沖洗。吻合時(shí)間30～40 min。吻合期間將患者的血壓提高20～30 mmHg。術(shù)后檢查患者的吻合口通暢情況，遠(yuǎn)端顯示充盈良好后將頸內(nèi)動(dòng)脈起始部進(jìn)行結(jié)扎，同時(shí)將動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端的頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行夾閉。在患者關(guān)顱前使用罌粟堿生理鹽水對(duì)患者的術(shù)野進(jìn)行浸泡。將硬膜進(jìn)行縫合，于硬膜外留置引流管。將患者的骨瓣以及肌肉完全松解，以避免造成移植血管受到壓迫。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后所有患者均于術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行CTA進(jìn)行復(fù)查，以了解搭橋的情況。術(shù)后均給予阿司匹林口服治療。并給予補(bǔ)液、口服尼莫地平治療，并將患者的血壓控制在正常范圍之內(nèi)。如果患者出現(xiàn)血腫或者腦梗死的情況，則立即給予再次手術(shù)進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

術(shù)后16例患者無明顯的神經(jīng)功能障礙發(fā)生，術(shù)前的臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。5例患者手術(shù)后發(fā)生了一過性的失語以肌力下降，在出院時(shí)5例患者均恢復(fù)正常。2例患者手術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中1例術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫，并發(fā)生明顯的偏癱和高顱壓的癥狀，經(jīng)過脫水以及對(duì)癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)，并且治療后患者的肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)；1例患者術(shù)后發(fā)生明顯的搭橋血管血栓形成，經(jīng)再次手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院。2例患者手術(shù)后發(fā)生高血壓的情況，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。l例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫形成，再次進(jìn)行開顱手術(shù)后，將血腫清除后患者恢復(fù)良好，術(shù)后未遺留下神經(jīng)功能的障礙。

本后所有患者均進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分(GOS)：16例患者為5分，4例患者為4分，6例患者為3分，患者的優(yōu)良率為76.92%(20/26)，致殘率為 23.08%(6/26)。

2.2 影像學(xué)結(jié)果

術(shù)后所有患者均進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，顯示巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成。16例患者腦內(nèi)顯示正常，無腦出血、腦腫脹以及腦梗死的發(fā)生。4例患者術(shù)后發(fā)生水腫，3例患者術(shù)后發(fā)生大面積腦水腫，給予二次手術(shù)治療后患者的病情好轉(zhuǎn)。2例患者術(shù)后腦水腫情況較術(shù)前加重，經(jīng)過保守治療后好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后發(fā)生腦水腫以及腦缺血，并逐漸消退。

3 討論

海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式：傳統(tǒng)的治療方法為頸動(dòng)脈結(jié)扎治療以及頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療，但治療效果并不理想，筆者采用顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)與動(dòng)脈瘤孤立術(shù)聯(lián)合治療海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤取得了滿意的療效[2]。

海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)指征為：①患者的頸動(dòng)脈瘤為巨大型或大型動(dòng)脈瘤，巨型以及大型動(dòng)脈瘤會(huì)造成致命性的顱內(nèi)出血，因此，必須積極的對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的治療。②患者的動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓形成，血栓性動(dòng)脈瘤會(huì)造成多種血栓事件的發(fā)生，因此也必須積極的對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的治療[3]。

海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的影響因素：①年齡，老年患者由于年齡較高，因此手術(shù)的成功率也逐漸降低；②抗凝以及抗血小板藥的使用，抗凝藥物的使用要注意，以避免導(dǎo)致患者顱內(nèi)出血的發(fā)生，還可以提高移植血管的通暢率。③移植血管的選擇，選擇適當(dāng)?shù)难埽梢杂行У奶岣吡嘶颊叩闹委熜Ч＂艽顦蚣夹g(shù)的改進(jìn)，提高手術(shù)技術(shù)，可以有效的縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者顱內(nèi)血管的阻斷時(shí)間，從而有效的提高患者的治療效果。⑤血壓的控制，手術(shù)過程中缺血的情況十分嚴(yán)重，通過在術(shù)中適當(dāng)?shù)奶岣哐獕嚎梢杂行У卦黾幽X組織的血流灌注，從而減少患者術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能障礙的情況[4]。

綜上所述，顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)與動(dòng)脈瘤孤立術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，是治療海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效治療方法。

[1]許百男，孫正輝，姜金利，等．搭橋血管重建技術(shù)在顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（8）：19-22．

[2]陳勁草，于加省，何躍，等．顱內(nèi)外高流量搭橋術(shù)治療巨大海綿竇動(dòng)脈瘤[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（4）：647-649．

[3]張水力，石樣恩，周忠清，等．枕動(dòng)脈-小腦下后動(dòng)脈吻合術(shù)治療顱內(nèi)段椎動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤四例[J]．中國腦血管病雜志，2009，6（17）：596-598．

[4]張永力，石祥恩，孫玉明，等.顱內(nèi)外搭橋治療海綿竇段動(dòng)脈瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（7）：611-615．