婦科手術泌尿系統損傷臨床分析

譚美秀 羅云支

1.云南省西雙版納州婦幼保健院，云南景洪 666100；2.云南省農墾總局第一職工醫院，云南景洪 666100

女性生殖系統與泌尿系統位置緊密相鄰，在婦科手術中，由于盆腔臟器粘連、惡性腫瘤侵犯、巨大肌瘤，引起泌尿系統解剖位置變異及組織層次不清，造成泌尿系統的損傷，引起醫療糾紛。該文就2000年1月—2011年8月期間西雙版納州婦幼保健院及云南省農墾總局第一職工醫院婦科手術中，發生的12例泌尿系統損傷的臨床資料進行回顧性分析，以探討最大程度降低損傷發生，現報道如下。

1 臨床資料

西雙版納州婦幼保健院及云南省農墾總局第一職工醫院行各類婦科手術治療患者共3 627例（不包括剖宮產及計劃生育手術），發生泌尿系損傷12例，發生率0.33% ，其中膀胱損傷8例，輸尿管損傷4例。開腹手術2 853例，共損傷8例，發生率0.28%，其中膀胱損傷5例（宮頸癌及子宮內膜癌各1例、子宮內膜異位癥1例、子宮肌瘤有手術史2例）、輸尿管損傷3例（卵巢癌1例、巨大闊韌帶肌瘤1例、宮頸肌瘤1例）。陰式手術435例，膀胱損傷2例 （子宮內膜異位癥及子宮肌瘤各1例），發生率0.46%。腹腔鏡手術339例，損傷2例，發生率0.59%，其中膀胱損傷1例（子宮內膜異位癥）、輸尿管損傷1例（子宮肌瘤）。12例損傷中，術中發現8例（膀胱損傷5例，輸尿管損傷3例）。術后發現4例（膀胱損傷2例，輸尿管損傷2例）。患者年齡29～55歲，平均37.5歲。

2 結果

2.1 臨床表現

①術中出現切除局部組織斷面有較粗的管狀物，松解后觀察有尿液流出，手術野內較多的滲出液，血尿或尿量明顯減少，腹腔鏡手術中尿袋出現氣體，患側輸尿管上段擴張，蠕動增強。經留置的導尿管注入稀釋的亞甲藍溶液或靜脈推注亞甲藍，可見藍色液體自膀胱或輸尿管破口流出。②術后出現陰道漏尿、尿量減少或血尿、腹脹、腹痛、無法緩解的腰痛（以腎區及輸尿管叩擊痛明顯）、發熱、排氣困難、腹腔引流液多。

2.2 診斷

8例術中癥狀典型者及時發現損傷，及時行修補術。術后發現4例，出現尿瘺3例，行亞甲藍試驗，亞甲藍稀釋溶液經導尿管注入膀胱，夾閉尿管，2例患者陰道流液呈藍色，診斷膀胱陰道瘺，繼續做膀胱鏡檢明確瘺口位置，3例位于膀胱后壁，1例位于膀胱底；1例陰道流液顏色清亮，靜脈注射亞甲藍，30 min后陰道流液呈藍色，考慮輸尿管陰道瘺，輸尿管鏡檢查確定損傷輸尿管下段。1例患者術后出現明顯腹痛、腰痛、發熱，B超檢查提示腎盂積水，靜脈腎孟造影見輸尿管上段增粗，未見造影劑外溢，行輸尿管鏡檢，逆行插管受阻，提示輸尿管下段梗阻，術中證實輸尿管已被完全縫扎。

2.3 治療

①術中發現5例膀胱損傷，及時用3～0號可吸收線縫合進行修補，術后放置導尿管并一直開放7～10 d，腹腔鏡手術術中發現膀胱損傷1例立即中轉開腹修補。輸尿管損傷3例采用端端吻合術，并放置雙J管，術后1個月拔除。②術后發現損傷患者癥狀出現時間為術后3～32 d。術后7 d內診斷3例，立即開腹行松解輸尿管結扎線1例、輸尿管穿孔修補1例、膀胱修補1例。1例膀胱損傷術后32 d出現尿瘺，3個月后開腹行瘺口修補。所有病例術后均給與抗炎、支持等綜合治療，術后7～14 d痊愈出院。

2.4 隨訪

全部患者術后隨訪6個月～2年，4例在修補術后3個月內有不同程度尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統刺激癥狀，經對癥處理后逐漸消失。所有患者行B超檢查無腎盂積水，腎功能正常，預后良好。

3 討論

3.1 泌尿系損傷的原因

①膀胱損傷最為常見，多發生于惡性腫瘤侵潤、廣泛子宮內膜異位癥、炎癥反應以及多次手術史導致膀胱與子宮頸間的正常間隙消失，盆腔解剖不清的患者，術中分離粘連時損傷膀胱，子宮全切時下推膀胱不夠或與陰道壁分界不清，導致縫合陰道殘端或止血時穿透膀胱壁[1]；術中出血，由于慌亂而盲目鉗夾、縫扎；陰式手術時，切開陰道前壁的位置、分離的層次不當，陰道上葉拉鉤上提過深及用力不當，導致膀胱損傷[2]。②輸尿管損傷是嚴重的并發癥，女性輸尿管中下段與盆腔臟器毗鄰，婦科手術引起的輸尿管損傷多發生于輸尿管橫跨髂內動脈、子宮動脈橫跨輸尿管及宮頸旁。常見的原因是輸尿管被切開、切斷、誤扎、撕裂、鉗夾或部分切除；巨大型闊韌帶及宮頸肌瘤、腹膜后腫瘤使輸尿管移位、受壓，在行全子宮切除及腫瘤切除時，將輸尿管誤認為血管或結締組織束而被切斷；宮頸癌根治、卵巢癌減滅等復雜手術時，游離過多輸尿管鞘膜導致血液供應減少致使輸尿管缺血壞死，形成輸尿管瘺。腹腔鏡手術中由于腫瘤大、盆腔粘連、腸脹氣導致手術視野暴露欠佳，手術難度大，損傷機率增高，術中反復電凝止血或使用單極電凝，易造成遲發性輸尿管瘺[4]。

3.2 泌尿系損傷的治療

對婦科手術泌尿系損傷應及時發現，及早處理，盡快恢復泌尿道的連續性及完整性，以避免出現腎功能受損及嚴重感染[1]。術中及術后1周內發現損傷者，立即請泌尿外科醫生上臺或再次開腹進行手術。術后1周后發現損傷，若已出現輸尿管或膀胱陰道瘺，局部組織被尿液浸泡呈炎性反應，充血水腫，質脆，即時修補成功率較低，應先行局部引流及對癥處理，待炎癥消退，水腫消失，術后3～6個月再進行手術修補。

3.3 泌尿系損傷的預防

術者必須要非常熟悉泌尿系統與生殖系統的毗鄰關系，注意有無解剖變異，術前應詳細了解病史，完善相關檢查，仔細檢查病人，全面估計手術難度。在進行粘連性手術時,操作應有序進行，首先分離粘連,分離由淺入深,先正中后兩側,分離組織時動作要輕柔，避免用力過大而損傷周圍臟器，若粘連緊密，以銳性分離為宜，避免鈍性剝離將正常器官撕裂，待恢復正常解剖后再進行切除。術中出現大出血時，止血要鎮定心細，切勿慌亂盲目鉗夾或縫扎止血。輸尿管移位時，應在解剖沒有變異的部位找到輸尿管再向下追蹤，看清輸尿管走形再進行手術，必要時請泌尿科醫生上臺探查輸尿管，若遇到宮頸及闊韌帶巨大肌瘤，可先剝除肌瘤，再緊貼子宮鉗夾切斷子宮血管及主韌帶，或術前經膀胱插入輸尿管雙J管，便于術中辨認，以免損傷。對高度懷疑有泌尿系統損傷患者，關腹前檢查輸尿管走向，必要時術中行亞甲藍試驗，或行膀胱鏡及輸尿管鏡檢查，排除損傷，避免2次手術。腹腔鏡手術因粘連重、腫瘤大、腸脹氣、手術視野暴露不佳、估計手術難度較大者，宜盡早中轉開腹。

婦科手術中泌尿系統損傷不能完全避免，手術醫生在手術前要充分評估及準備，術中保持高度警惕，仔細處理容易損傷的部位，最大程度降低損傷，以減少醫療糾紛的發生。

[1]梁旭東,鄧洪梅,王建六,等.婦科手術泌尿系損傷的診斷與防治[J].中國婦產科臨床雜志,2009(10):109-112.

[2]金研,卞美璐.婦科手術中泌尿系統損傷的原因、診斷及處理[J].中日友好醫院學報,2009,23(1):41-43.

[3]高勁松,冷金花,郎景和.婦科腹腔鏡手術中輸尿管損傷的臨床特點及處理[J].中華婦產科雜志,2004（39）:311-314.