中醫痛證理論發展史及痛證病因病機闡述

宋振海 劉德山

中醫痛證理論發展史及痛證病因病機闡述

宋振海 劉德山

中醫學認為身體內外產生的一種難忍受的苦楚叫痛，痛中帶有一些酸感叫疼。臟腑氣血精神等任何一個方面出現失衡或破壞，產生難于忍受的苦楚，即疼痛，我們把這些以“疼痛”為主要癥狀的疾病總稱為“痛癥”。臨床上痛證有多種表現，如脹痛、刺痛、冷痛、灼痛、絞痛、附痛、陷痛、游走性疼痛、固定性疼痛等;痛證的病因病機也多種多樣，既有氣滯、寒邪、痰濁、食積、濕邪等實證，也有氣虛、血虛、陰虛、陽虛等虛癥。現介紹如下。

1 論發展史

縱觀歷代治療疼痛實踐的履跡，疼痛理論發展經歷了大約六個階段。

1.1 第一階段以《內經》為界碑。《內經》以前的醫學已反疼痛和經脈聯系起來。《內經》則將疼痛進行分類，從陰、從寒、從心火、從解剖立論，采用客觀的檢查手段，并根據經絡腧穴理論運用針灸手段治療。總之，《內經》論述疼痛，病因以寒熱為主，病機以氣血為要，用于經脈，刺灸可以治療。

1.2 第二階段以張仲景的《傷寒雜病論》為標志。張仲景對疼痛治療有兩方面的貢獻：一是將疼痛分為外感疼痛和內傷疼痛。外感疼痛為六經病痛，頭痛有三陽頭痛、厥陰頭痛，太陰病多見腹痛，少陰丙則以身痛為最;內傷疼痛以胸痹心痛論述最為詳盡。二是用完備的對內傷雜痛中的胸痹心痛，以陽微陰弦立論，用橋樓薤白白酒劑治療。

1.3 第三階段是金元醫家關于痛證的各家學說，易水學派李東垣在《醫學發明·泄可去閉》中首次提出了“通則不痛，痛則不通”的學術論點，創立了實痛的病機學說。王好古也在《此事難知·痛隨利減》中提出“諸痛為實、痛隨利減”，后世則將“利”訓為“通”，提出治療實證的關鍵在于“通利”二字。河間學派朱丹溪指出氣、血、痰、郁皆與頭痛證有關，提出了痰濕致痛、從痰論治痛證的學說，并論證了治療頭痛的引經之藥。治頭痛以川芎為主藥，隨經加用引經藥，在太陽經用川芎，在陽明加白芷，在省陽用柴胡，在太陰加蒼術，少陰加細辛。厥陰加吳茱萸等。

1.4 第四階段明代溫補學派張介賓等補虛治痛學說的確立。溫補學派醫學薛立齋、汪石山、張介賓等結合自己的鑒證經驗，突破“痛無補法”的禁區，創立溫補治痛之先河。張證病機學說，提出了對痛證治療要辨“表里寒熱虛實”等。

1.5 第五階段是對痛證理論的梳理和完善。清代葉士在集歷代治痛證理大成的同時，提出治有先后和定位之論。他辨治諸痛，一是先寒熱、再氣備、又虛實進行辨證。二是區分外感六因和內傷七性。外感六氣必先肌膚而后臟腑，內因七情必先臟臟而后達于肌膚，在葉天士強調應明確致痛之因，確立治治痛之病，不可混治;又強調內治要佐以針灸砭石、敷貼慰洗、按摩導引等外治之法。另外，王清任以活血化瘀論治痛證，創立了著名的血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、通經逐瘀湯和身痛逐瘀湯六首止痛方劑，名揚醫林。

1.6 第六階段是近代以來對痛證理論的系統化和機理研究。對痛證理論進行了全面系統的整理，包括對“不通則痛”和“不榮則痛”的深入認識、對痛證各種治法的歸納和梳理等。借助現代醫學和先進科學技術，從細胞水平和分子水平開展了痛證機理研究等。

2 痛證的病因

引起痛證的病因很多，中醫將其分為三類，幾乎每類的各種痛因都可導致痛證的發生。

2.1 外感六淫 六淫是指由自然界中的風、寒、暑、濕、燥、火六種氣候變化要素失常轉成的侵害人體的致病因素，包括：風邪、寒邪、暑邪、濕邪、燥邪、火邪。這六淫外邪，都可在一定條件下侵害人體，使機體發生病理性改變，從而產生疼痛。①風邪：風邪傷人常可引起疼痛，如外感風邪除惡風、惡寒、鼻塞、流涕等癥狀外，常伴有頭痛、項背疼痛、骨節酸痛;由風邪夾雜寒濕侵入筋脈、關節、疼痛表現為游走性疼痛，痛無定處，多見于身體上部，苔薄白，脈浮。②寒邪：寒邪是引起疼痛最常見的原因。臨床上許多痛證咎其病因，都是由寒邪所致，如臨床上長常見的胃脘痛，大多是由寒邪直入中焦引起的胃腸氣機組織引起的;再如少腹痛引睪丸之疝氣痛，也是由寒邪引起，是寒邪客于肝經之脈引起的。寒邪致痛的特點是痛有定處，拘急不可屈伸，遇寒痛劇。③暑邪：暑邪是夏令候中的一種致病因素，有陰暑、陽暑之分，無論陰暑還是陽暑，都可有疼痛見證。夏天傷暑的患者首先引起頭痛，混蒙不清的感覺。④濕邪：濕邪致痛其痛的性質多呈重痛。如濕邪侵犯筋骨關節所成的濕庳，其主證表現為肢體關節重著疼痛，每遇陰雨天加重，多發生于身體下部，苔白膩，脈濡滑。⑤燥邪：燥邪傷人也可引起疼痛，如外感燥邪，除見口鼻干燥、咳嗽、少痰或無痰等癥外，還可伴有咽痛、頭痛、胸痛等癥狀。⑥火邪：火熱之邪致痛是極多見的，如外感熱邪、客于上焦、出現咽喉腫痛。熱邪致痛的特點是疼痛伴灼熱紅腫。舌質紅，苔黃，脈數。

此外，一種具有強烈傳染性的外邪-疫癘之邪亦是引起疼痛的重要因素，幾乎所有的疫病中，疼痛都是起主要見證之一，如痄肋患者有嚴重的腮頰腫痛;疫癘、霍亂伴有劇熱的脘腹疼痛，大頭瘟，其致痛欲死。

2.2 內傷七情 屬情志的致病因素，包括：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種異常情緒的變化。正常的情緒變化促進氣機的正常運行臟腑的生理功能。異常的情緒變化則導致氣機紊亂和臟腑功能失調，七情致痛直接作用于氣機和相應內臟，使臟腑氣血功能失調，引起疼痛表現。如：嬉笑不休可出現胸痛和上腹馮;大怒生氣后常引起頭痛、胸脅滿痛;肝郁侮脾或思慮日外可有脘腹脹馮;悲傷哀泣者可出現胸悶胸痛;常受驚嚇者，日外可出現腰痛酸軟。常見的內傷情志病因有：①氣滯：為情志等因素導致臟腑氣機失調而引起的疼痛。特點是以脹痛為主，且攻竄不定，常因情志不遂加重，舌象無明顯變化，脈弦。多見于胸脅脘腹部。②血瘀：多為氣郁日久，血行不暢。特點是痛如針刺刀割，痛處固定不移，甚者可觸及包塊，舌質紫暗，脈沉澀或細澀。③虛痛：虛性疼痛多為津液匱乏，陽氣虧虛，臟腑、經絡失于溫養所致。特點是痛勢綿綿不絕，喜溫喜按，舌淡脈細弱無力。

3 痛證的病機

《素問舉痛論》闡述痛證的病機指出：人體任何部位所發生的疼痛，它的病理都是在經脈之中。引發疼痛的原因很多，但它的病變，都是在氣血方面體現。

3.1 不通則痛 祖國醫學認為，“不通”是痛證發生的主要病機，因為各種原因引起的機能失調或障礙，氣血運行不通暢或阻塞而生病痛。這在《內經》中已論及，金元醫家李東垣在《醫學發明》中首次明確提出“不通則痛”的病理學說，并確立了其基本治療原則：通利之法，以達到通利驅邪，“通則不痛”之目的。

疼痛產生的病因多種多樣，有氣滯、寒邪、熱邪、食積、濕邪，也有正氣虧虛，但致痛的主要病理環節是血瘀，即上述各種原因導致臟腑組織間的血脈不通，血行不暢，終致血瘀而產生疼痛。因此應用活血化瘀藥通利血脈在痛證的治療中心尤為重要。“血為氣之母”、“氣為血之帥”，血通則氣運，血行則風自滅，因此活血化瘀不僅化瘀不僅化瘀血、通血脈，而且通氣機、祛邪氣。

3.2 不榮則痛 不榮即缺乏或失去營養、濡潤功能，相當于缺血、缺氧或代謝低下，即是“不通”的惡果，又是引致疼痛的根本原因。兩者形成惡性循環而發生痛證。《素問·臟氣法時論》曰：“腎病者，虛則胸中痛”。《靈樞·陰陽二十五人》說：“血氣皆少則喜轉筋，踵下痛”。《靈樞·五邪篇》說：“陽氣不足，陰氣有余，故寒中腸雞鳴腹痛”。從而指出了腎虛、血脈虧虛或陽虛是致痛的原因，提出了不榮則痛的道理。在痛證中屬“不通則痛”的實證疼痛固然很多，但屬“不榮則痛”的虛性疼痛也不少。張仲景在《傷寒論》中，關于痛證的條文共55條，其中屬虛痛的17條，占30%，用于治療痛證的方劑29個，而治療虛痛的就有12個，占41%。

氣血陰陽是人體生命活動的物質基礎，柴油體虛弱及后天調養失宜，久病損及正氣，引起氣血陰陽不足或偏衰，常常導致臟腑經脈失去充運、營養、濡潤、溫煦，從而引發疼痛的產生，而只有補其偏虛，使之平衡，促其通暢，使五臟六腑氣旺、血營、陰濡、陽溫，疼痛而止。

總之，對痛證的病機要善于把握。既要領會“不通則痛”和“不榮則痛”，又要注意兩者互為其因。臨床上治療痛證，要針對虛實的不同病機，一補一瀉，相輔相成，互補不足，各有側重，靈活運用。

250100 山東省立醫院(宋振海);齊魯醫院(劉德山)

2.3 不內外因 凡不屬于外因六淫和內傷七情者皆列為不內外因，一般有飲食因素，勞逸問題和外傷蟲：①食致病因素：包括饑飽失常，暴飲暴食，飲食不潔，飲食偏嗜幾個方面。盡管不內外因致病的機理和致病的種類都不盡相同，但它們卻都可以引起疼痛癥狀的病理變化。如飲食過量，暴飲暴食，造成食滯中焦，則可出現胃脘疼痛;飲食失宜，過食生冷，寒傷中陽，則可出現脘腹冷痛;飲食不潔，腐敗食物聚于胃腸之中可致腹痛，甚至吐瀉并作。②勞倦致病因素：主要指體勞、心勞、房勞的過度。過勞則氣血清微消耗，容易導致虛性疼痛的發生，如：Y心帶過度是內傷性腰痛的主要原因。③外傷蟲咬：創傷、跌打損傷、持重努傷和燒傷及蟲獸咬傷幾乎都以疼痛為主要表現，它們直接作用于人體的肌膚或筋骨，造成損傷引起疼痛。

綜上所述，許多致病因素都可導致疼痛，引起不同性質、不同程度的痛征。因此，需要對其機理進行深入探討，提高認識和掌握其發生規律。