胰十二指腸切除術后并發應激性潰瘍出血的觀察及護理

崔廣超

胰十二指腸切除術后并發應激性潰瘍出血的觀察及護理

崔廣超

目的總結胰十二指腸切除術后并發應激性潰瘍出血的觀察和護理。方法 回顧性分析我科67例施行胰十二指腸切除術患者的護理工作，其中有并發應激性潰瘍出血2例。結果2例并發應激性潰瘍患者經妥善治療和精心護理后均痊愈出院。結論細致的有針對性的觀察，及時、正確的治療和護理，是降低并發應激性潰瘍病死率的關鍵。

胰十二指腸切除術;應激性潰瘍;觀察;護理

胰十二指腸切除術是目前普外科領域較大、較復雜的手術之一，其手術切除范圍大，手術時間長，術后并發癥多，發生率可高達27% ～50%［1］，術后應激性潰瘍出血是最常見的并發癥［2］，發生率為2% ～18%，死亡率高達20% ～65%［3］。目前關于胰十二指腸切除術后的護理研究流于籠統，因而對某一具體并發癥的護理的探討不是很充分，本文試圖通過對胰十二指腸切除術后并發應激性潰瘍的觀察與護理進行總結，把該研究推向具體，以便于大家在工作中有所借鑒，降低其病死率。

1 臨床資料

我科2011年1月至2012年3月共施行胰十二指腸切除術67例，并發應激性潰瘍2例，均予妥善治療及精心護理后痊愈出院。其中一例為壺腹癌，男72歲，術后第13天，進半流食后突感上腹部不適，惡心、嘔吐咖啡色胃內容物約200 ml，面色蒼白，渾身冷汗，遂給予胃腸減壓并胃內止血、靜脈止血、輸血及質子泵抑制劑，后逐漸胃液轉為淺褐色持續黑便4 d后痊愈;另一例為胰頭癌，女65歲，術后第6天，胃管內持續吸出暗紅色伴少量血塊的腥臭胃液，同時伴血壓下降，心率增快，面色、口唇及甲床蒼白，治療同前例后胃液轉為淺褐色持續黑便2 d后痊愈。

2 治療方法

及時清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，吸氧，心電監測，及時給予胃腸減壓，抽出胃內積血積液，急查血常規，開放多條靜脈通路，及時給予止血、輸血，給予奧美拉唑鈉(洛賽克)80 mg入壺并配置0.9%生理鹽水+奧美拉唑鈉80 mg，10 ml/h持續靜脈泵人。給予冰鹽水500 m l加磷酸鋁凝膠(潔維樂)2袋加去甲腎上腺素2 mg間斷胃內注入，如果出血量大，準備采取胃鏡止血治療。若非手術治療出血不止或止血后反復出血，考慮手術治療［4］。

3 觀察

應激性潰瘍有時來勢兇猛，如不及時發現，常可致患者因窒息或失血性休克而死亡。常有一些前驅癥狀或表現，我們對此進行細致的有針對性的觀察，可以做到早發現、早診斷，以助于進行預防性和早期治療。

3.1 癥狀觀察 注意對患者提供的主觀癥狀進行分析，如出現呃逆、惡心、心慌、上腹不適等，可能是應激性潰瘍出血的表現，應立即報告醫生，做好記錄，以早期診斷、早期治療。

3.2 注意生命體征 觀察患者心率、血壓 、血氧等生命體征的變化，包括意識、面色、皮溫等，發生應激性潰瘍時會心率增快、血壓下降、表情淡漠、面色蒼白、冷汗、乏力等;觀察患者嘔吐物及排便情況，觀察有無嘔血和黑便及其量和性狀;觀察胃管內胃液的顏色、性狀、氣味，應激性潰瘍時胃管除吸出暗紅色、咖啡色或新鮮血液(大出血時)外，還可吸出血凝塊，多有腥臭味。有異常情況，及時報告醫生。

4 護理

4.1 急救護理 ①及時清除口腔嘔吐物，保持呼吸道通暢;②臥床，將頭偏向一側;③吸氧;④持續心電監測;⑤急查血常規，行交叉配血試驗;⑥開放多條靜脈通路，遵醫囑給予補充血容量、止血、輸血及質子泵抑制劑治療;⑦給予胃腸減壓，保持胃管通暢;⑧如若行急診手術，抗休克治療同時，行術前準備。

4.2 心理護理 應激性潰瘍出血是神經內分泌系統的綜合性反應。手術時間長、創傷大、費用高，加上術后各種管道帶來的不適，此類患者在圍手術期已承受了較大的心理壓力，患者情緒緊張，大腦皮層興奮，植物神經功能紊亂而致胃酸分泌增多，而易致胃黏膜急性出血。術后發生應激性潰瘍出血加重恐懼、焦慮的心理［3］。這些負性心理反應影響對治療的依從性和療效，直接影響患者的康復。因而，根據患者的不同心理表現，有針對性地進行心理疏導。熟練的技術操作和豐富的專科知識能給患者一種信任和安全感。與患者交談，安慰體貼患者，消除過多刺激，向患者解釋潰瘍病的有關知識，把治療過程中病情好的轉歸告訴患者，用鼓勵性的語言，增強其抗病的信心，減輕其焦慮和恐懼感，使患者積極配合治療。適時的精神疏導緩解緊張，可以降低反應性，有助于疾病的恢復［6］。

4.3 基礎護理 加強皮膚、口腔護理。絕對臥床休息，嘔吐時頭偏向一側，防止血液流入氣道，引起窒息;保持口腔清潔，每日用淡鹽水液漱口，室內保持清潔、空氣新鮮，污染的被服要及時更換，注意保暖，定時翻身，防止皮膚、呼吸道、泌尿系感染。盡可能減輕患者疼痛，提供必要的睡眠條件。

4.4 嚴密觀察 監測心率、脈搏、血壓、體溫變化，有無面色蒼白、冷汗、煩躁不安等，若嘔血和黑便次數增多，胃液顏色轉為暗紅色或鮮紅，則提示出血加重，應及時報告醫生;準確記錄出血量(胃液、嘔吐量、血便量)、24 h出入量、引流量;動態觀察血紅蛋白濃度、紅細胞計數、白細胞計數、肝腎功能等;監測胃液pH值對應激性潰瘍有預警作用，胃液pH值＜3.5時，是出血的危險信號，胃內pH測定適當間隔時間，在開始24 h內每小時測1次。此后如果pH維持在4或4以上，可減為每4 h測1 次［7］。

4.5 用藥護理 及時建立2條靜脈通路，給予補液、補血治療，維持有效循環血量;靜脈給予雷尼替丁或法莫替丁、立止血、洛賽克等藥物［8］或靜脈持續泵入0.9%生理鹽水100 m l加洛賽克80 mg;有新鮮出血時還可給予冰鹽水500 ml加去甲腎上腺素2 mg加潔維樂2袋及冰鹽水500 m l加凝血酶2 000 IU交替胃內注入Q2 h/次，夾閉胃管半小時，連用3～5 d。研究表明奧美拉唑聯合凝血酶治療危重患者應激性潰瘍出血的療效滿意，且沒有發現明顯的惡心、嘔吐及肝、腎損害等不良反應出現［9］。

4.6 飲食護理 出血時飲食護理是綜合治療的一個重要環節。患者發生潰瘍后應禁食，通過靜脈補充足夠的維生素、電解質，維持機體代謝，待病情穩定出血停止后，逐漸給予清淡、易消化的流質飲食，避免高蛋白食品。食品溫度保持在4℃ ，以清淡少食多餐為原則。［10］

4.7 引流管的護理 留置胃管期間應注意妥善固定，以防脫出，保持胃管的通暢和有效的減壓，抽出含血的胃液或胃內容物，以減輕胃壁的張力，防止胃擴張，以改善胃壁血循環，以利病情觀察和止血處理，從而促進潰瘍面愈合;胰十二指腸切除術，手術范圍廣，吻和口多，引流管多，一般均留置3～5根引流管，要正確識別標明引流管，同時熟悉引流管的具體放置部位及其作用，妥善固定好引流管，避免其扭曲、受壓、折疊、牽拉等。保持引流通暢，定時順向擠壓引流管，避免被血凝塊、引流物阻塞，每周予以更換引流袋，詳細記錄引流量、色及性質，發現異常，及時報告醫生。

5 結論

胰十二指腸切除術后，如果對應激性潰瘍出血發現不及時、治護不當，會增加其死亡率。因此，要主動、細致地觀察和分析患者的癥狀、體征，及時發現應激性潰瘍出血，為治療早期處理提供依據。發生應激性潰瘍后，及時正確的急救護理，是我科在多年工作中總結出的針對性急救流程，在挽救患者生命的同時，為醫生后續治療贏得了時間。在責任制整體護理中，心理護理是不可或缺的一部分，尤其是對經受這種大型手術的患者，適時的心理護理可降低其劣性應激反應。對病情嚴密的觀察、實施正確的用藥護理在治療應激性潰瘍中也具有重要意義。同時密切觀察腹腔引流管情況，發現異常及時處理，利于糾正出血的同時，加速患者康復。

［1］皮執民，鄭澤霖.十二指腸外科學.北京：人民衛生出版社，2004.

［2］華鵬，賴佳明.胰十二指腸切除術后出血39例臨床分析.中國普外基礎與臨床雜志，2003，10(6)：550-551.

［3］崔瓊，薛為貞.80例消化道出血病人的心理分析及護理.中國行為醫學科學雜志，2002，11(2)：188-189.

［4］曹偉新.外科護理學.北京：人民衛生出版社，2002.

［5］廖培嬌，彭谷蘭等.施他寧聯合胃腸外營養治療應激性潰瘍出血的護理.現代護理，2006，12(24)：2292-2293.

［6］王翠玉.消化性潰瘍病患者的護理現狀.現代護理，2003，12(5)：980.

［7］吳惠娟，任興珍，葉桂華.神經外科重癥患者應激性潰瘍的防護.護士進修雜志，2008，23(12)：1113.

［8］俞明輝.腦出血并發應激性潰瘍出血患者的預見性護理.贛南醫學院學報，2008，28(3)：45.

［9］劉東亞.奧美拉唑聯合凝血酶活療危重患者應激性潰瘍出血的觀察及護理.臨床和實驗醫學雜志，2006，5(2)：163.

［10］陳苗英.胰十二指腸切除術后并發應激性潰瘍的防治及護理.齊魯護理雜志，1995，5(3)：50.

100142 北京大學腫瘤醫院肝膽胰外一科

3.3 觀察腹腔引流管 腹腔引流管的通暢不僅可以減少腹腔內滲血、滲液的積聚防治術后局部包裹性積液或膿腫的形成，促進各吻合口的愈合，更重要的是它是發現和治療腹腔出血、胰瘺、膽瘺和腹腔感染的關鍵，而腹腔出血、胰瘺、膽瘺和腹腔感染與應激性潰瘍出血的發生呈正相關［5］。所以加強腹腔引流管的護理很重要，注意保持引流通暢，密切觀察引流液顏色、性質、量。