硬膜外麻醉致神經根損傷1例

王艷霞

硬膜外麻醉致神經根損傷1例

王艷霞

目的 探討硬膜外麻醉致神經根損傷的原因和術后早期干預措施。方法 對一例神經根損傷患者進行精心的觀察、護理和及時治療。結果 未發生醫療糾紛。結論 注意穿刺手法，加強麻醉期間的管理可預防神經根損傷;術后注意下肢功能的恢復，可早期發現神經根損傷，早期治療，促進患者康復。

硬膜外麻醉;神經根;右下肢疼痛;原因;麻醉要點;觀察和護理

硬膜外麻醉是將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，暫時使其支配區域產生麻痹。主要用于腹部及以下的手術，包括泌尿、婦產及下肢手術［1］。容易出現以下并發癥：誤入蛛網膜下腔、誤入硬膜下間隙、硬膜穿透和頭痛、神經損傷等。2010年我科一位輸尿管癌的患者手術后出現了右下肢疼痛，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，54歲，右側輸尿管癌。2010年5月22日下午2pm在硬膜外麻醉下行右側輸尿管癌切除術。患者取側臥位，在胸10-11棘突間隙，18號硬膜外穿刺針，在1%利多卡因局部麻醉下旁入法進針，導管向頭端進針3 cm。患者未訴不適，麻醉效果好，手術結束前推了0.5%布比卡因5 m+嗎啡2 mg混合液10 ml做術后鎮痛負荷劑量后接麻醉鎮痛泵。5pm返回病房，即自訴腰部以下疼痛，雙下肢無感覺，生命體征正常。查體：肌張力0級，無痛、觸覺。考慮術后時間短，可能為刀口疼痛，給于心理支持。半小時后患者訴疼痛難忍，伴血壓升高，煩躁，遵醫囑給杜冷丁75 mg肌肉注射，效果一般。6 h后，左側下肢肌張力、痛、觸覺正常，活動自如。右側下肢處于被動體位，膝部以下疼痛麻木，肌張力、肢體溫度、趾端血運正常，膝、踝反射正常，足背動脈搏動正常。即拔除鎮疼泵。繼續觀察，直到第二天患者仍訴膝部以下疼痛麻木，以腳掌、右側大拇指側疼痛明顯。請麻醉科大夫會診后，考慮神經根損傷。給于25%甘露醇250 ml+地塞米松10 mg靜脈滴注3 d，維生素B1、維生素B12肌肉注射，彌可寶0.5 mg肌肉注射一周。術后第三天給于低頻理療。術后第十天患者出院，囑其加強肢體功能鍛煉，繼續物理治療。術后一個月，半年隨訪患者仍有右側腳掌疼痛，走路時疼痛加重。

2 神經根損傷的常見原因

2.1 新手，穿刺經驗不足。穿刺點偏離棘突中線，越過橫突，在椎間孔附近刺傷神經根。

2.2 脊椎畸形，穿刺困難，勉強穿刺、反復多次穿刺易致神經根損傷。

2.3 穿刺速度過快，導管質地過硬。

3 麻醉要點

3.1 改進操作技術，多用側穿法。穿刺點離開棘突中線在1 cm以內，穿刺針與皮膚垂直進針抵達椎板平面，漸向正中傾斜，在腰段可直接探找黃韌帶，在胸段則抵觸棘突根部，穿刺針方向可向頭端漸傾斜，每次傾斜約2～3 cm，幅度不宜過大，針尖不離開椎板。抵黃韌帶有骨質感，針進入黃韌帶有落空感，不易過多注入液體和空氣。

3.2 科學合理的用藥技巧。局麻藥的用法應視患者的具體情況來定，年輕體壯，除原有手術的疾病外，無其他并發癥，用藥濃度可偏大。年老垂危，體弱久病，脫水或中部胸位以上的硬膜外麻醉，用藥濃度要小，用量要少。

3.3 重視麻醉管理。加強對EKG、BP、SPO2的監測，爭取早發現，早處理。

3.4 提倡持續性硬膜外阻滯，避免單次法或一次性注藥，能準確調節，控制麻醉平面，避免盲目性。

3.5 合理應用輔助藥。阻滯平面超過T6，局麻藥濃度小于1.3%利多卡因、0.5%布比卡因、0.15%丁卡因。

4 術后觀察與護理

4.1 術后，護士應注意觀察患者雙下肢肌張力、觸覺、溫覺的恢復情況，如有下肢麻木，疼痛應及時告知醫生，及時處理，以免錯過最佳治療時機。

4.2 麻醉恢復期間，應加強肢體按摩和被動活動，使肢體處于功能位。

4.3 神經根損傷后，應及時與患者和家屬溝通，注意患者的心理變化，培養患者的自信心，使患者認識到合理的醫療技術和措施可以使病情得到不同程度的恢復。

5 討論

硬膜外麻醉是將局麻藥注入硬脊膜外腔，硬脊膜外腔為脊髓的硬膜與脊髓的黃韌帶之間的間，凡脊髓發生出神經都經過此間隙進入各椎間孔，麻醉液進入此間隙可上下擴散，產生區域性麻醉。可通過調節局麻藥的量和濃度來達到所需的阻滯平面和阻滯濃度［1］。術前應仔細了解病情，認真查體，看是否存在麻醉禁忌征，麻醉困難。加強和患者及家屬的溝通交流，告知麻醉的風險和意外。麻醉穿刺時應注意穿刺手法，穿刺速度，謹慎用藥，麻醉過程中加強麻醉平面的觀察。神經根損傷后，應積極治療，正確面對。及時應用能量合劑、抗生素、脫水劑、營養神經的藥物，配合物理治療，加強功能鍛煉，使患者早日恢復。

［1］劉俊杰，趙俊.現代麻醉學.北京：人民衛生出版社，1989：576.

271608 肥礦集團中心醫院