全麻纖維喉鏡下聲帶息肉摘除的臨床應用前景探討

黃順德

鄭州市中心醫院耳鼻咽喉-頭頸外科，河南省鄭州 450007

典型病例：患者李某，男42 歲，以“聲嘶4月余”為主訴入院。 一般情況好，既往有下頜外傷史，張口度差，咽反射敏感，門診勉強行纖維喉鏡檢查：咽喉腔粘膜慢性充血狀，左側聲帶前中1/3 有暗紅色腫物，綠豆大小，表面光滑，聲門閉合差。 診斷為“聲帶息肉”，擬門診局麻行纖維喉鏡下聲帶息肉摘除術，但患者候前庭高度敏感，經過兩次極量的丁卡因加達克羅寧膠漿聯合表面麻醉，未能成功手術。 擬行支撐喉鏡手術，全麻后插入支撐喉鏡，極量的肌松劑量下，甚至不能暴露會厭；患者不同意去除門齒；手術難以進行。 最終患者在全麻下經鼻纖維喉鏡下成功摘除腫物，病理回示：聲帶息肉。

人的聲帶有3 層結構，固有層由淺層、中間層和深層組成，真正能夠振動而產生優美音調的是粘膜層和淺固有層(Reinke層)。聲帶瘢痕一般發生在聲帶固有層，中斷了聲帶各層之間的正常聯系，引起生物機械特性的改變，導致發聲障礙。 聲帶息肉是涉及聲帶粘膜上皮和Reinke 層的病變。 手術應在徹底切除病變時，避免傷及其他層面的結構，最大限度地恢復發聲功能。

局麻下纖維喉鏡下聲帶息肉摘除術具有操作簡單、危險性小、安全、痛苦少、不易損傷正常組織、術后反應輕微、恢復快、費用較低等優點。 尤其纖維喉鏡可克服門齒過長、張口度小、頸椎活動受限、舌體肥厚、聲門上占位、會厭畸形等情況，是臨床最常用的聲帶息肉診療方法。 但對于較大聲帶息肉，喉前庭高度敏感，某些患者配合差，單手操作是其不足。 少部分患者可造成息肉切除不全、聲帶瘢痕、手術失敗等。 所以對患者適應癥的選擇要嚴格，息肉病變局限（基底部＜3 mm 者）為宜。 對患者作好解釋工作，消除緊張心理，取得患者信任和配合。

部分患者需要纖維喉鏡下全麻下聲帶息肉手術。 喉部內微創手術要求麻醉平穩、術后自主呼吸和意識恢復迅速；手術損傷小、術野寬、時間短以及操作方便。 全麻纖維喉鏡下行聲帶息肉切除術有良好的應用前景；任意彎曲的鏡頭提供良好視野，圖像逼真，能放大3～5 倍；操作簡單、迅速、損傷小。 筆者體會術中全麻情況下聲帶固定，并可以用0.1%鹽酸腎上腺素液對聲帶息肉表面粘膜表面收斂，且喉鉗可以反復操作。

隨著喉罩[1]（英國醫生Brain 于1981年根據成人咽喉解剖結構研制的一種人工氣道。 能明顯抑制術中操作引起的不良反應，對血液動力學影響小，具有拔管快、蘇醒早、麻醉安全性高的優點。 且安全舒適，有很強的可行性）的廣泛臨床應用，給纖維喉鏡帶來了更大的空間；可以避免在插管情況下手術，心血管反應小、損傷小、恢復快，尤其適用于中老年患者。 左星[2]等喉罩的改良方法在喉罩下經纖維喉鏡行聲帶息肉摘除術的應用取得良好的臨床療效；三通喉罩在這方面的應用更有前景。

纖維喉鏡可以配合支撐喉鏡喉行喉部顯微手術。 支撐喉鏡下手術具有暴露良好，顯示病變清晰，可在顯微鏡下精細操作。但是缺點很多：支撐喉鏡要求上切牙、會厭、聲門區成為一條直線，一般聲門暴露困難病例患者約一半左右；存在以下情況: 頸粗短、頸椎病無法過曲、聲門高、舌根厚、斜喉、門齒過長、會厭畸形，術中可能出現聲門暴露困難。 術后并發癥較多，錢林榮[3]等統計術后并發癥及不良反應的發生率為18.93%，如：出血、牙齒松動脫落、聲帶粘連、 咽部擦傷、喉痙攣、黏膜瘀癍、頸肩部麻木、舌體麻木、味覺減退、顳頜關節損傷、術中竇性心動過緩等。 尤其因為喉部神經豐富，心血管反應重。 對支撐喉鏡暴露聲帶鏡難的患者，不要暴力進鏡；可用支撐喉鏡挑起會厭后用纖維喉鏡少量多次手術摘除息肉。 或者術中改用纖維喉鏡經鼻手術，避免患者因聲帶暴露困難而手術失敗。

總之，全麻纖維喉鏡下聲帶息肉摘除術有著良好的應用前景，是臨床醫生的較好選擇之一；尤其適用于解剖異常、喉前庭高度敏感、配合度差以及中老年患者等。 豐富的臨床經驗及良好適應癥的選擇尤為重要。

[1] 徐康清，肖亮燦. 臨床麻醉設備與耗材學[M]. 北京: 高等教育出版社，2008: 232-242.

[2] 左星.喉罩下經纖維喉鏡行聲帶息肉摘除術的臨床應用[J].中華全科醫學，2011，9(4):569-570.

[3] 錢林榮，駱云珍.支撐喉鏡下喉顯微手術并發癥及不良反應分析[J].臨床醫學，2008，28（4）:26-27.