亞急性創傷性顱內血腫行顱骨鉆孔引流術的療效觀察

黃馳文

贛州市人民醫院神經外科，江西贛州 341000

顱腦外傷后出血在腦組織、硬腦膜間積聚，稱為硬膜下血腫。是顱腦損傷的常見性病癥，常合并腦挫裂傷，如果能及時正確地治療，常能獲得較好的療效，一般應用開顱血腫清除+去骨瓣減壓術治療硬模下血腫量較大的患者，對于血量較少的患者，可采用鉆孔引流的方法，可取得良好的療效，創傷較小。筆者對2009年1月—2012年1月該所在科室一部分硬膜下血腫量相對較少的9例患者采用鉆孔引流術進行治療，取得良好的療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗患者共9例，男8例，女1例，年齡1～74歲，平均42歲。其中車禍傷5例，墜落傷3例，打擊傷1例。

1.2 臨床表現

有原發昏迷病史2例，其中1例昏迷時間＜30min，1例呈持續長時間昏迷；以頭痛為主要癥狀7例，伴嘔吐2例，伴血腫對側肢體活動差2例，伴癲癇發作1例。術前GCS評分13～15分8例，8～12分1例。

1.3 影像學資料

6例為單純硬膜下血腫，其中1例合并全身多處復合傷；1例合并雙側額葉腦挫裂傷及創傷性蛛網膜下腔出血；1例合并同側額顳葉腦挫裂傷、枕部硬膜外血腫及枕骨骨折；1例合并雙側頂葉腦挫裂傷及創傷性蛛網膜下腔出血。所有病例顱內血腫量均少于40mL，中線結構移位＜1 cm，腦干無明顯受壓移位。

1.4 手術方法

于入院后行頭部CT定位，鉆孔點以血腫為中心，通過局部麻醉或全身麻醉后，行頭皮切口一直至顱骨，切口長約為4～5 cm，通過乳突撐開器對切口鉆顱進行撐開，更加實際需要擴大骨孔。十字切開硬腦膜，可見暗紅色不完全液化的凝血塊，對部分血腫進行吸除、減壓，將血腫腔置入引流管經皮下，并進行固定，對頭皮進行縫合。引流管通過引流袋外接。完成手術后，在無菌生理鹽水中溶解尿激酶，然后通過引流管注入到血腫腔，在2～3 h后放開夾閉引流管。溶解血腫并引流，定期復查頭部CT，待顱內血腫基本清除，一般術后3～6 d拔除引流管。

2 結果

全部病例術后用尿激酶溶解血腫并引流后復查頭部CT顯示顱內血腫明顯減少，最終基本清楚。高顱壓癥狀在術后明顯減輕，再無出血病例，所有病例愈合較好，神經功能障礙也基本恢復正常。

3 討論

外傷性急性硬腦膜下血腫是顱腦外傷中常見的繼發性病變，嚴重腦外傷者硬膜下血腫的發病率為5%～22%[1]。出血來源為外傷后皮質與靜脈竇之間的橋靜脈斷裂引起出血，也可因為腦挫傷后皮層動靜脈出血流入硬膜下腔引起，若撕裂的血管較大，血腫量常呈進行性增多，且常合并腦挫裂傷及腦組織水腫，患者癥狀常呈進行性加重，嚴重者可逐漸出現腦疝癥狀。

無腦疝中等血量血腫患者，如有高顱壓的癥狀，可采取單純性保守治療方法，也可采用微創手術。局部鉆孔對血腫進行抽吸，同時通過尿激酶的局部注射引流，能清除許多血腫。主要優點有：局部麻醉操作非常簡便、安全，能使手術對身體的傷害最小化，使全麻、開顱手術的并發癥減少，特別適合身體較為虛弱的老年患者。采用本方法的血腫消除效果與單純輔助性藥物治療對比，具有明顯的療效差異。單純性藥物治療的缺點：①患者的住院時間、顱內高壓癥狀時間較長，對飲食、精神、休息產生很大的影響。②非手術治療采用脫水劑，可產生許多不良反應。例如：電、水解質的代謝較為紊亂、時間過長、對肝腎功能也有一定程度的損害。③因外傷性硬膜下血腫常合并腦挫裂傷及腦水腫，腦水腫加重后可能會引起腦疝，必須行開顱血腫清除術，手術創傷及風險大大增高，預后相對較差，住院費用增加；④血腫在顱內殘留時間長，長時間刺激腦組織，且血腫機化或骨化，可以成為致癇灶而更容易導致外傷性癲癇。

亞急性血腫較急性期血腫手術效果更佳，此時血腫已部分液化，術中可抽出部分液化血液，緩解高顱壓癥狀，術后病人顱內壓監測儀可顯示患者顱內壓術后明顯降低，并且隨著血腫的引流顱內壓逐漸下降，血凝塊容易被尿激酶溶解而引流，也不易引起再出血，急性期血腫不穩定，出血可能繼續增加，若急性期行鉆孔手術可引起再次出血，嚴重可導致腦疝需行開顱手術治療，故一般急性期不可施行此手術，因此手術時間以傷后3～5 d為宜。

術后注意患者嚴密監測患者生命體征、意識障礙變化及患者癥狀，患者經濟條件允許可于術中安裝顱內壓監護儀，了解顱內壓情況，并根據顱內壓的數值調整脫水藥的用量。術后尿激酶的應用，尿激酶由分子量分別為33 000（HMW-tcu-PA）和54 000（HMW-tcu-PA）兩部分物質組成，直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，纖溶酶能降解纖維蛋白凝塊，也能降解血循環中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發揮溶栓作用，而且無抗原性，不使體內產生抗體。雖然有引起再出血危險，但發生率很低而且比起未控制好血壓和本身的凝血障礙似乎更不足道[2]。本組病例一次注入用無菌生理鹽水稀釋的尿激酶3萬單位，夾閉引流管2～3 h后開放引流，液化及引流效果均較好。硬膜下血腫鉆孔引流術操作簡單、創傷小、并發癥少，結合局部尿激酶注射后血腫清除理想，患者恢復快，且可明顯降低住院時間及費用。對于中等量血腫無腦疝者，可盡量爭取采用此法。開放引流管后注意引流管引流情況，一般引流出陳舊性暗紅色血性液體，并定期復查頭部CT，了解引流后顱內血腫情況，有無遲發性新鮮血腫，如果引流液呈鮮紅色，或者患者癥狀加重，應立即復查頭部CT，排除新的出血，如果有新的出血必要時可行開顱手術治療。

[1]周良輔.神經外科學[M].上海:復旦大學出版社,2004:232-233.

[2]Engelhard HH,Andrews CO,Slavin KV,et al.Currentmanagemengt of intraventricular hemorrhage[J].Surg Neurol,2003,60(1):15-22.