小骨窗開顱術治療高血壓腦出血156例分析

李小利 李小戰

修武縣人民醫院，河南焦作 454350

高血壓腦出血是中老年人的常見病和多發病?；颊卟∏橥l展迅速，病死率及致殘率非常高。 然而，傳統的內科保守治療和手術治療效果卻很不理想。 近些年來，對于高血壓腦出血的外科治療方法已經逐漸向“微創”方面發展。 高血壓腦出血的外科手術治療有利于降低患者的死亡率， 提高患者的生存率和生活質量，但對于殼核出血的手術方法到目前仍然有爭議很大。 該院從2005年7月—2012年3月起采用小骨窗開顱經外側裂清除殼核血腫患者90 例，效果均比66 例同時期采用傳統大骨瓣開顱清除殼核血腫顯著， 手術的病死率和神經功能預后都有非常明顯的改善，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標準： 發病在72 h 內的經過腦部CT 證實的自發性腦內血腫患者（排除動脈瘤或者血管畸形而引起的血腫）；幕上血腫量＞30 mL，幕下血腫量＞10 mL；Glasgow 昏迷評分＞6 分；并且可以隨訪病例。 將其隨機分成兩組：即小骨窗微創組和傳統手術組。其中小骨窗組共有90 例，包括男性48 例和女性42 例；傳統手術組采用傳統開顱手術，共有66 例，包括男性42 例和女性24 例。 這兩組病人在Glasgow 昏迷量表(GCS)評分和從發病到開始治療的時間以及血腫量方面的差異無統計學意義。這156例患者血腫均起于基底節區的殼核，并且大部分在發病以后的3～6 h 以內進行了手術治療。

1.2 治療方法

小骨窗組: 手術前依據CT 影像定位，確定血腫量最大的層面，回避腦部重要的血管和功能區，進行全麻插管以后，沿著翼點做4～5 cm 的頭皮直切口，用乳突牽開器撐開頭皮和肌肉，在顱骨鉆孔并使之擴大為直徑大約3 cm 的骨窗。 以蝶骨嵴為中心呈弧形剪開硬膜，在顯微鏡下切開腦皮層大約1～2 cm，進行銳性分離側裂蛛網膜，實現分離側裂以后，經島葉以清除血腫。 手術中可以借助腦壓板來隨時調整吸引的方向，以方便清除各方向的殘存血腫。 如果血腫腔內仍然殘留少量積血，則應當在血腫腔內放置引流管。 對于血腫破裂進入腦室的患者，仍然需要進行腦室外的引流，術后分層縫合頭皮。 這種手術方法僅僅需要吸引器及雙極電凝，就可以很好地暴露出血腫腔，而不會觸及到血腫周圍的腦組織。

傳統手術組：大多采用擴大翼點入路切口進行常規開顱。 根據血腫和皮層的距離選擇側裂人路或者顳中回入路，自皮層切開1～2 cm 進入到血腫腔，以吸除血腫，手術過程當中要盡量避免活動性出血。 可以保留部分的殘余血塊，再置引流，去骨瓣；術后3～5 d 復查頭部CT，全面了解血腫的消除情況。

1.3 統計方法

采用SPSS 12.0 統計分析軟件對數據統計和分析，進行χ2檢驗。

1.4 療效評定標準

手術后1 d 復查CT，觀察血腫的清除程度，手術后6 個月再評價手術的效果，依據日常生活的能力(Actioity of Daly，ADL)分成5 級，ADL 1～3 級屬于恢復良好，ADL 4～5 級屬于不良。

2 結果

小骨窗組手術后血腫完全消除患者有26 例，清除在70%以上的48 例，清除50%～70%的患者16 例。 存活患者76 例，死亡14 例，其中在1 周內死亡的8 例，第2 周之后死亡的6 例，死亡率是15.6%。 死亡原因是再次出血和并發腦疝，最終家屬放棄了再次手術治療機會。 在存活的患者中，有16 例并發有肺部感染，但經過敏感抗生素應用以后病情得到了控制。 有8 例并發了上消化道出血，在加強抑酸和保護胃粘膜以后得到控制。 傳統手術組手術以后血腫完全消除患者30 例，清除70%以上患者有28例，清除50%～70%患者有4 例。 結果：存活患者44 例；死亡22例，其中在1 周以內死亡的12 例，在第2 周以后死亡的10 例，死亡率為33.3%。 死亡原因是再次出血和肺部感染，有2 例并發了顱內感染，4 例發生褥瘡。 這兩組在死亡率和神經功能評分以及Glasgow 預后評分方面比較，差異有統計學意義。

3 討論

本研究表明小骨窗“微創”手術目前是治療高血壓腦出血的理想方式。 小骨窗開顱血腫清除術實際上是在傳統開顱血腫清除基礎上結合了顯微技術所做的科學改進， 既能夠迅速徹底地清除血腫，又能減小對腦組織的傷害。 近些年來，國內很多醫院開始采用種方法治療高血壓腦出血，均取得了良好的效果。 傳統開顱血腫消除術能夠徹底地清除血腫，屬于一種徹底的手術方法，但是對腦組織的創傷比較明顯，手術以后還容易導致肺部感染等并發癥，并且會嚴重影響到功能預后，所以微創和減壓以及超早期的手術是高血壓腦出血較好的外科治療方法。

有關研究表明，高血壓腦出血20～30 min 以后出血自行停止即形成血腫，在6～7 h 血腫逐漸牢固，周圍腦組織出現水腫，神經細胞出現腫脹，隨著時間的逐漸延長，會發生不可逆轉的壞死。所以理論上手術的超早期開始，能夠提早解除血腫的占位效應，從而減輕腦水腫及細胞毒性腦損害。 但是，如果超早期介入，血腫仍然有可能會繼續擴大，在手術中再次出血的機率增高。 以現有技術，小骨窗開顱血腫清除術在發病后的7～48 h 實施最為合理，手術中再次出血的可能性小，手術成功率大大增大。 即便是此時已經出現了腦水腫，但由于程度不高，采用手術治療的效果也比較好。 但是，對于那些起病兇險，腦疝已經形成的患者，即便是發病時間＜6 h，仍然應當立即進行手術，及時減壓，以解除腦疝，實現搶救生命的目的。 如果發病超過48 h，則已經處于腦水腫的高峰期，血腫本身已經使腦組織出現明顯損害，因此，手術的效果相對來說較差。

由于顯微技術的進步，小骨窗開顱手術的療效得以明顯提高。 小骨窗開顱存在很多手術方式，比如顳部直切口及翼點經側裂入路。 顳部的直切口是于血腫最厚的地方來切開鉆洞，適用范圍非常廣泛，比如殼核和丘腦及皮層下出血。該研究表明，小骨窗開顱經側裂入路在血腫清除率上和傳統大骨瓣開顱沒有明顯的區別，但是手術以后恢復較好。 小骨窗開顱術適合于輕度出血患者，對于出血量很大的淺昏迷或者中度昏迷、還沒有形成腦疝的腦出血病人， 使用這種辦法能獲得較好的療效。 對于腦室內出血，尤其是腦室鑄型者，應盡快進行腦室鉆孔外引流術。 當然，不同的手術方法適合于不同的腦出血病人，應根據每個患者的具體情況，來分析手術的利和弊。

綜上所述，小骨窗開顱術相比較傳統手術創傷小、手術及麻醉時間短，已經成為高血壓腦出血手術的主要方式之一。 只要是手術條件比較符合，就應當早期或者超早期手術。 并同時采取切實有效的措施，防止肺部感染和消化道的出血以及水電解質紊亂等并發癥，從而促進患者恢復。

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