低分子肝素防治急性左心衰繼發腦栓塞觀察

李賢概

萬年縣人民醫院內科，江西萬年 335500

急性左心衰竭（acute left heart failure）是由于心臟瓣膜疾病、心肌損害、心律失常、左室前后負荷過重導致急性心肌收縮力下降、左室舒張末期壓力增高、排血量下降，從而引起以肺淤血以及其他部位的淤血表現的臨床癥狀，由于在心衰及糾正心衰時出現心臟血流動力學改變，容易導致心內膜和瓣膜產生的栓子，栓子脫落后隨血流經入腦動脈，引起顱內動脈阻塞外，還可以刺激動脈導致動脈痙攣，甚至全腦動脈痙攣，這與發生神經功能障礙的范圍以及臨床癥狀的輕重有關[1]。為探討低分子肝素防治急性左心衰繼發腦栓塞的療效，該研究選取該院2008年5月—2011年5月收治的80例急性做心衰患者進行研究分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取在該院收治80例急性左心衰患者，其中男55例，女25例，年齡在25～83歲，平均年齡58歲。無或少大動脈病變的證據，無溶及栓抗凝治療禁忌癥，并有心臟超聲、心電圖、頭顱CT和(或)MRI等檢查支持，頭顱CT和(或)MRI檢查顯示梗死灶，治療組25例患者入院即使用低分子肝素進行抗凝治療，常規的心衰治療與保守組相同。

1.2 方法

首先對所有的心衰患者均行強心、利尿、必要擴血管治療，有高血壓及水腫患者應進行降壓、利尿干預治療，并調節血糖及血脂在相對正常的水平，對于繼發腦栓塞患者進行的常規保守治療，給予維腦通路及低分子右旋糖酐擴容治療，降低血液粘滯性，改善微循環。治療組在對照組的基礎上對患者采用的分子肝素抗凝，皮下注射，單位為5000 U，2次/d。第1次用藥2 h后觀察患者是否出現腦栓塞癥狀。并與5 d后再次觀察記錄患者狀況。對于兩組用藥前后每日都要監測患者血小板計數，部分凝血活酶的時間，如發現上述指標異常時當立即停止注射低分子肝素及其他溶栓藥物[2]。

1.3 觀察指標及療效評定

腦栓塞癥狀表現為急性發生的一側肢體力弱、麻木、言語困難等,椎一基底動脈系統腦梗死主要表現為眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、講話不清、吞咽困難和肢體力弱等。頸內動脈系統腦梗死,主要體征有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲,病灶在優勢半球者有失語；椎一基底動脈系統腦梗死主要體征有眼球震顫、構音不清、共濟失調、交叉性癱瘓等。治療后14 d后，根據腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準再度評分。全國第四屆腦血管會議通過的腦卒中患者臨床療效評定標準：痊愈：意識清醒，血壓平穩，肢體運動、感覺及語言功能恢復好，能自理生活，可遺留輕度神經損害體征;有效：治療后意識清醒，體征穩定，肢體及語言功能有不同程度改善。無效：治療后體征，意識及神經功能均無改善或加重。其中痊愈率加有效率為總有效率[3]。

1.4 隨訪

對該研究患者進行為期1～5個月的電話和定期復查的隨訪，在該過程中對患者的恢復情況進行記錄，并對出血的并發癥進行積極的治療以及記錄。

1.5 統計方法

所有資料均采用SPSS17.0軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗。所有數據以均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗。

2 結果

臨床療效兩組治療后的療效評定結果。大規模試驗是安全，可行的，實驗組在2 h后痊愈有17例，有效13例，無效9例，在5 d后痊愈有33例，即意識清楚，血壓平穩，神經功能恢復好。有效者有3例，即肢體及語言功能有不同程度恢復，無效3例。總有效率達到92%。對照組2 h后痊愈14例，有效10例，無效16例，5 d后，痊愈患者有16例，有效患者10例，無效14例，總有效率達到64%。總有效率顯著高于對照組（P<0.01）。

3 討論

低分子肝素治療出現腦栓塞明顯降低，且出現腦栓塞患者癥狀輕，恢復良好，可能于低分子肝素抗凝治療阻止血栓形成及脫落的血栓血小板和紅細胞集聚，阻止游離血栓增大有關。使用低分子肝素后仍出現“腦栓塞”的原因可能是在搶救該患者時大量利尿及使用較強的擴張動脈血管藥物，使血壓在短時間內下降，導致腦血流灌注壓下降，出現腦分水嶺區梗塞。急性腦栓塞是一種發病率和死亡率都很高的內科常見疾病，腦分水嶺區距心臟最遠，又是動脈的末梢部分，最易受體循環血壓及有效循環血量的影響。動脈栓子常在心內膜產生，脫落隨著血液的流動堵塞腦血管，從而導致腦部缺血缺氧性。心房纖顫是腦栓塞的最常見病因。治療急性左心衰根本方法，臨床一般“強心、利尿、擴血管”治療，使用快速利尿劑，呋塞米、丁尿胺等有機酸。急性期患者如果不及時進行處理，將嚴重影響患者的預后。

低分子肝素與普通肝素，雖然兩者治療 深靜脈血栓療效確切，但都有一定不良反應，較常見的是出血及血小板減少。低分子肝素較普通肝素,作用較好，具有抗Xa因子作用強，抗凝酶作用弱，生物利用度高的特點。它和血管內膜結合，不僅能夠促進內源性的氨基多糖釋放還能抗血栓，改變血液粘度，促進血液流動，改善神經功能缺損的作用，另外治療劑量的低分子肝素無需檢測APTT，它的半衰期為普通肝素的2～4倍。但需注意的是定期血小板計數及必要時監測血漿抗Xa因子活性測定。孕婦及哺乳期婦女用藥妊娠初3個月婦女或產后婦女使用本品可能增加母體出血危險，須慎用。兒童用藥目前未見本品用于兒童的報道。老年患者用藥由于60歲以上老年人(特別是女性)對肝素較敏感，故使用本品期間可能易出血，因此需要準確的掌握其適應證，才能更好地改善患者的預后，提高患者的生存質量。

該研究結果顯示，在常規保守治療基礎上加用低分子肝素對急性左心衰竭畫著實施治療的臨床效果明顯優于單純應用常規保守療法，且差異有統計學意義（P＜0.05）。這一結果與臨床相關文獻報道結果一致，說明低分子肝素是防治左心衰患者繼發出現腦栓塞的一種有效方法，安全可靠，值得臨床推廣應用。

[1]鄧紅星.溶栓和抗凝急性期缺血性腦梗死臨床研究[J].中外醫藥學研究,2012,10(2):17-18.

[2]徐敏，孫潔.急性左心衰竭并發腦梗死1例[J].中國醫藥衛生，2005,6(2):7.

[3]梁江久，張磊，張梅紅.低分子肝素的臨床應用[J].中國生化藥物雜志，2000,21(1):24.