腦血管畸形出血的手術療效分析

胡 安

安徽省安慶市海軍安慶醫院神經外科，安徽安慶 246003

腦血管畸形破裂所致腦內出血，是非高血壓性自發性顱內出血的最常見原因，是神經外科常見的急癥之一，多發于青年人，平均發病年齡為16～35歲。該文選取1998年9月—2011年10月，該院收治的51例腦血管畸形出血患者作為研究對象，對相關問題進行探討。現將有關資料情況整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

51例患者中，女23例，男28例。年齡9～57歲，平均25歲。其中，19例有不同程度的頭痛，7例在入院前有反復頭痛史，5例在入院前有癲癇史，12例有頭痛、嘔吐、意識障礙且伴有單側肢體活動不靈，8例有不同程度的昏迷，5例伴失語，8例動眼神經麻痹，7例外展神經麻痹，3例雜音明顯減弱，13例加重意識障礙或出現瞳孔及生命體征改變。所有患者都是在出現癥狀后2～48 h到該院就診

1.2 診斷方法

用CT檢查，51例患者均顯示顱內血腫，磁共振血管造影顯示畸形血管團。7例血腫位于額葉，6例頂葉，6例顳葉，4例基底節區，6例頂枕葉，2例側裂區，1例小腦半球，血腫陰影大小不一。27例患者均經股動脈插管行選擇性全腦血管造影，均為高血流量動靜脈畸形患者。

1.3 治療方法

全部患者均進行急癥行手術治療，其中32例患者進行血腫清除術；25例在清除血腫同時，切除全動靜脈畸形；5例者進行清除血腫和切除部分畸形血管及電凝術，這主要是因為其病變體積較大或病變位置較深且位于功能區，術中出血較多；剩余2例者實施清除血腫加供血動脈結扎手術。19例患者由于腦壓較高在術中行骨瓣減壓術，2例行去合并腦室出血及腦室外引流術。27例經股動脈插管行選擇性全腦血管造影患者，均采用經股動脈插管行選擇性全腦血管造影。出血量大者先開進行顱手術、血腫清除或去骨瓣減壓、顱內動靜脈畸形切除，然后全腦血管造影，利用Mgaci微導管及NBCA膠行介入檢塞治療。

2 結果

該組病例術后5例死亡，術后病死率9.5%，原因是術后患者出現腦水腫，繼發多器官功能衰竭。術后存活46例，8例未留下任何后遺癥，15例失語并智力降低，23例出現不同程度偏癱，對所有術后存活患者隨訪1年以上，均無復發。

3 討論

腦血管畸形是指腦血管發育不正常所導致的局部腦血管數量、結構不正常，并影響腦內供血流動正常。根據其組織病理學特征可分為動靜脈畸形、毛細血管擴張癥、靜脈血管瘤和靜脈曲張、海綿狀血管瘤4種類型，以動靜脈畸形種類最多，高達90%以上的比例。

早期診斷對動靜脈畸形出血的患者選擇治療時機、手術方法有很重要的作用。提高早期診斷質量對提高對動靜脈畸形出血的患者治療效果意義重大，為此，需努力加強醫務人員對動靜脈畸形的認識，提高早期顱腦CT檢查或全腦血管造影檢查的準確率。例如，除已發生腦廟的患者，在高度懷疑為腦動靜脈畸形出血的情況，只要病情許可，即可選擇對其采用數字減影全腦血管(DSA)或MR血管造影等檢查。因為選擇采用DSA，能了解到動靜脈畸的供血動脈位置、數量、盜血、回流靜脈類型等情況，若患者情況良好，還可采用血管內治療。

動靜脈畸形手術治療的目的是使腦功能保持正常運轉，而防止腦缺血、腦出血正是其關鍵所在。術后存活46例，只有8例未留下任何后遺癥，說明腦血管畸形手術治療還是較大的改進空間。目前治療方法主要是以保持栓塞供血動脈及顱內動脈通暢，盡量增加腦代償供血，最大限度降低腦細胞死亡，最大限度恢復腦神經功能為主要機制。動靜脈畸形的早期診斷特征依據主要有：①單獨或合并存在腦出血、癲痛、頭痛的現象；②在局部顱腦CT上顯現有不規則的低密度區，甚至病變區的鈣化灶顯現的有些患者的顱腦CT上；在增強CT上會出現不規則的高密度區，甚至供血動脈、引流靜脈；③全腦血管造影的動脈期攝片上清晰地顯現出一些不規則扭曲的血管團，其中有1根或數根粗大而顯影較深的供血動脈。靜脈扭曲擴張，導人顱內靜脈竇；病變遠端動脈充盈不良[1]。

動靜脈畸形的大小，引流靜脈的方向、數目及其是否阻塞等都會對動靜脈畸形出血造成影響[4]。出血原因需根據腦內血管病理狀況和血管灌注壓的改變情況確定，一般為動靜脈畸形的靜脈破裂所致，通常認為相關因素有：①“動靜脈短路”，也就是說，動脈的血直接注入壁薄的靜脈中，在血流沖擊下導致出血；②伴發動脈瘤，血管團內動脈瘤較血管團外動脈瘤更易出血；③栓塞術后出血，導管內栓塞會改變甚至破壞動靜脈畸形微循環中正常灌注壓，進而導致破裂出血。

手術治療應從腦內血腫的中心開始清除血腫。手術入路應根據影像學檢查的結果選擇路徑短、損傷小、線路滿意的入路，切口部位應選擇在顯露在腦皮層肉眼可以看到的畸形血管上；若是腦畸形血管在腦深部，應用超聲探查準確定位血腫位置，穿刺血腫腔來清除部分血腫，再沿血腫邊緣查找出供血動脈及引流靜脈出入病變的部位。術前應快速脫水降顱壓，術中要嚴格控制血壓，使平均動脈壓維持在正?；虻陀?0～20 mmHg的正常水平，采用術中分離來減少出血，甚致在必要時去骨瓣進行減壓；在手術后72 h平均動脈壓應控制在正常水平，適當使用鎮靜劑防止患者躁動，保持血壓平穩，控制顱內壓，維持局部腦組織血管的自身調節，防止腦實質周圍再灌注性損傷。此外，還應注意：開顱范圍要大，盡量超過血腫范圍；手術全程要做好止血工作。護理人員一定密切關注觀察生命體征的病情變化，進行有效的護理干預。

綜上所述，在腦血管畸形破裂出血的急性期，徹底清除血腫、切除畸形血管團，解除腦疝、防止再出血及繼發性腦血管痙攣的發生，有助于降低患者病死率、致殘率，改善患者生存質量，對挽救患者生命有重要意義。

[1]熊暉,袁紹紀,張榮偉,等.腦血管畸形出血后的治療時機及方法選擇[J].中國卒中雜志,2006，1（5）：339-340.

[2]段國升.神經外科手術學[M].北京：人民軍醫出版社，2008.

[3]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005.

[4]阮立新,鄧秀鈺.腦動靜脈畸形出血急診手術治療[J].中華外科雜志，2005，43(17)：55-56.