腹腔鏡膽囊切除術并發癥防治

張進法

葉縣人民醫院，河南平頂山 467200

腹腔鏡是治療膽囊疾病的重要手段，具有創口小、疼痛輕、恢復快的特點。該研究將該院2011年2月—2012年2月收治的22例行腹腔鏡膽囊切除手術的患者做為研究對象，對其手術后并發癥情況進行統計分析，探討行腹腔鏡膽囊切除手術的并發癥的預防與治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的200例行腹腔鏡膽囊切除術的患者作為研究對象。其中共有男性78例，女性122例，患者的年齡跨度為18～82歲，平均年齡為54.89歲。患者的病史時間跨度為0.5～24年。其中有慢性膽囊炎合并結石181例（90.5%），膽囊息肉19例（9.5%），合并高血壓31例（15.5%）。200例患者中有32例（16%）患者具有腹部手術經歷。

1.2 手術方法

對所有患者均實施全麻，采用氣管插管或者喉罩置管。建立氣腹，使壓力保持在10～15 mmHg。采用2人4孔膽囊切除術的方法，對患者的膽囊進行切除。

2 結果

所有患者均成功進行手術，其中共有1例出現腹壁穿刺口出血，1例出現粘連腸管損傷，2例患者出現熱力損傷，并發癥的發生率為2%。該組患者均未出現明顯的血管損傷、臟器穿孔等并發癥情況。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術具備創口小、恢復快的特點，成為外科腔鏡使用頻度最高的微創手術。但是，手術并發癥總會存在，在手術中的任何輕微疏忽都會導致并發癥的出現。該研究即對200例患者進行有針對性的并發癥預防和治療，共有1例出現腹壁穿刺口出血，1例出現粘連腸管損傷，2例患者出現熱力損傷，并發癥的發生率為2%。因此，進行有針對性的預防與治療，能夠有效防治患者出現術后并發癥。在該病的手術中，應注意防治腹壁穿刺口出血、粘連腸管損傷、電力損傷、心血管意外、膽管損傷、膽漏等[1]。

3.1 防治腹壁穿刺口出血

由于在穿刺中會用到腹壁穿刺器，該器械的使用會造成小血管的輕微損傷，但是一般情況下血液能夠沿著穿刺器流至腹腔內部，之后出血情況就會消失。但是，如果在手術過程中血液一直流向腹腔，就會在腹腔內產生積血，不僅會影響手術的順利操作，還會影響術后腸道功能恢復。如果患者的出血十分嚴重，其血液循環的功能也會受到一定的影響，因此，在手術結束后、關閉腹腔之前，應密切觀察傷口，對一般的切口出血使用電凝刀止血即可，對情況嚴重的應當以直針對全層腹壁進行縫合，強化止血效果[2]。該組患者中僅有1例出現腹壁穿刺性出血，即是由于穿刺器對腹直肌以及圓韌帶血管造成損傷而導致的，采用白線穿刺就會止血。

3.2 防治粘連腸管損傷

在進行腹腔鏡膽囊切除術的過程中，打開腹腔后可能發現有粘連物包裹膽囊。一旦發現這種情況，應當保持鎮定，采用“卷心菜”樣對包裹物進行逐步剝離。即使用電鉤將每層粘連物提起進行仔細辨別，發現無腸管后進行電灼[3]。電鉤分離中一定要注意避免所有組織一并灼斷，這會造成腸管受損。該組中即有1例患者出現粘連腸管損傷。

3.3 防治電力損傷

在腹腔鏡膽囊切除術中，由于熱力損傷造成的漸進性膽管狹窄和臟器穿孔很難治療。通常，在手術過程中，醫生應在膽囊管近端放置兩只鈦夾，遠端放置一只鈦夾，對膽囊管進行離斷。如患者膽囊管較短，就有可能會與鈦夾形成電弧效應，損傷膽管。因此，在膽囊管近端應當使用聚合物替代鈦夾，避免電弧效應的產生損傷膽管。此外，對于較為復雜、歷時較長的手術，應當在手術前對術野使用生理鹽水進行電熱蒸汽的沖洗[4]，降低腹腔溫度，避免臟器由于熱力效應受到損傷。該組患者中就有2例因為熱力損傷造成了膽管受損。

3.4 防治心血管意外

如果患者有高血壓、冠心病等合并基礎病癥，醫生在圍手術期一定要謹慎處理。對于高血壓患者，在手術前應當保證血壓維持在90～150 mmHg的范圍之內，這樣才能促進手術的順利進行。對于冠心病患者，應當以CO2建立氣腹，使腹腔內的壓力保持在12 mmHg以內。這是因為，較大的腹腔壓力以及CO2吸入量會造成患者血壓突然下降，心律產生紊亂，增加高血壓患者、冠心病患者的手術風險[5]。

3.5 防治手術中膽管損傷以及膽漏

相關資料顯示，腹腔鏡膽囊切除術較之傳統開腹切除膽囊，并發癥的概率大大提高，這是因為二維平面的操作不夠立體，且沒有手指直接參與，切除操作不夠精準。為了有效防止在手術中造成的膽管損傷，醫生在手術中應當對鏡下操作進行強化訓練，手術成員之間的配合度也應當提高。如有必要，醫生可使用核磁共振膽胰管成像來作為重要的影像資料參考，對膽囊及周邊區域進行仔細辨別。若患者的肝膽三角區出現嚴重的粘連、膽囊管較短，醫生在操作中應當采用由易到難、由淺入深的方法，盡量沿著膽囊頸，貼著膽囊壁進行分離操作。在術中還可使用不同器械以達到最佳分離效果，最大程度保護膽管。該組患者中沒有出現膽管損傷。

膽漏是由于使用鈦夾對膽囊管進行閉合時損傷膽囊管，以及在對膽囊床的分離過程中造成細小膽管的損傷而致。因此，在使用鈦夾閉合膽囊管后，應當用剪刀將鈦夾之間的膽囊管進行離斷，嚴禁使用電灼刀對膽囊管進行灼斷，因為這樣會產生電弧效應損傷膽囊管，使術后患者的膽管變狹窄或者后發穿孔造成膽漏。在對膽囊床進行分離時，應當使用電鉤，結合膽囊床平面的推剝操作，最大程度避免膽囊床纖維組織膜的損傷，及其導致的細小膽管損傷所引起的膽漏。在手術中如果出現膽漏的可能，醫生應當盡快進行中轉開腹。

[1]鄭成竹.腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥分析及預防[J].肝膽胰外科雜志，2001，13（1）:3-4.

[2]楊彪，徐子平.腹腔鏡膽囊切除術并發癥防治體會[J].肝膽胰外科雜志，2006，18（2）:110-111.

[3]保紅平，方登華，高瑞崗，等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的危險因素分析[J].中華普通外科雜志，2004，19（10）:598-599.

[4]張陽德，李堅，李年豐.腹腔鏡膽囊大部分切除術32例臨床應用[J].中國內鏡雜志，2006，10（6）:1-2.

[5]鐘立明，葉建宇，彭毅.等.腹腔鏡膽囊大部分切除手術在復雜膽囊手術中的應用[J].中國微創外科雜志，2002，2（4）:260-261.