關節鏡逆行交鎖髓內釘治療股骨遠段骨折療效研究

黃方興

湖北省應城市人民醫院骨科，湖北應城 432400

股骨遠段骨折包括股骨遠側1/3骨折、股骨髁上骨折以及髁部骨折，是臨床上常見的骨折，是骨科較難治療的骨折之一，尤其是股骨髁上骨折以及髁部骨折。2008年5月—2011年8月該院應用關節鏡下結合逆行交鎖髓內釘治療此類骨折23例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病人共23例，男 15例，女 8例;年齡 18～55歲，平均30歲。9例為摔傷，14例為交通事故傷。根據骨折AO/ASIF[1]系統分類:A1型4例，A2型8例，A3型7例，C2型4例。合并半月板損傷8例。

1.2 手術方法

患者仰臥位，采用硬膜外麻醉，大腿上段氣囊止血帶。膝關節屈曲，關節鏡內下、外下常規入路，作0.5 cm小切口,放置關節鏡，沖洗關節腔(關節內常有積血、積液)，全面探查膝關節，對關節內損傷做相應處理。再在髕韌帶前作一個長約2 cm切口，縱行分開髕韌帶，關節鏡監視下，于髁間窩后交叉韌帶前方約0.5 1cm處循股骨長軸方向鉆入一克氏針導針，再用空心鉆擴大進針點到股骨遠折端髓腔，移去克氏針，閉合牽引復位，恢復力線，插入導針至大轉子部，C臂透視確定導針在髓腔內及骨折位置后開始擴髓。對于C型骨折，先復位髁部，以2枚螺釘固定，使其變成A型骨折再進行以上操作。一般從9 mm的髓腔銼開始擴髓，每次遞增1 mm，最后擴髓的尺寸應比所選用的髓內釘大1 mm。順導針插入髓內釘，鏡下見釘尾于軟骨下0.6 cm，再分別鎖定近端及遠端各2枚鎖釘。安放尾釘，約在軟骨下0.2 cm。

1.3 術后處理

術后用彈力繃帶包扎，無需行石膏外固定。疼痛緩解后即可收縮鍛煉，3 d可開始進行膝關節的功能活動，早期以被動鍛煉為主，1周后可行主動鍛煉，2周后可在患肢不負重的情況下扶拐行走，4周后患肢可適當負重。

2 結果

23例病人，8例合并半月板損傷，占34.7%，均得到處理。經隨訪 6個月～1.5年,平均 8個月,并按 Shelboume標準[1]評分，優16例、良5例、可2例，優良率91%。骨折愈合時間2～5個月,平均3個月。膝關節活動度80～135°，平均115°，患肢關節活動早，未出現感染及內固定松動、斷裂，也未出現關節內軟骨損傷相關并發癥。其中8例二期鏡下取內固定時發現髁間窩進釘部軟骨面光滑，修復完好。。

3 討論

股骨遠段骨折傳統采用鋼板或角鋼板及 DCS內固定，手術切口長、對骨折部軟組織損傷重、對骨質血供影響大、操作較復雜，有時容易膝內外翻等畸形；對于骨質疏松患者還存在遠端螺釘把持不牢、難以有效牢固固定等問題；導致術后較重疼痛、軟組織修復所需時間長，不能早期功能鍛煉、關節內粘連等不利因數。且鋼板為偏心固定，不符合生物力學原理，不利于骨折的早期愈合。Pritchett[2]用DCS治療19例骨折,5例膝關節活動度<90°,發生率為26.3%。Healy等[3]用支持鋼板、角鋼板治療47例骨折,其膝關節活動不良發生率約20%。

交鎖髓內釘是現在應用廣泛的內固定方法之一。歐美等發達國家應用較早,其治療效果已得到普遍認同，在中國也已經有10多年的應用歷史,其優點是①軸向中心固定，符合生物力學固定原則。②骨折端早期處于靜力狀態,解除一側鎖釘后可變為動力狀態,骨折端有垂直加壓作用,刺激骨折端骨痂形成,有利于骨折愈合。順行交鎖釘治療遠段骨折由于遠端髓腔較寬，如順行髓釘頭部進入骨折遠端＜8 cm，骨折端便游離在帶鎖針之間，起不到固定作用。且由于髓內釘及力臂較長,易產生杠桿作用；骨折線距遠端鎖定近，易造成鎖釘斷裂,進而影響骨折愈合。而逆行交鎖髓內釘能穩定峽部以下骨折，符合股骨下段生物力學要求，其應力小，抗形變力強，具有良好的穩定性，同時又對骨折部軟組織損傷小，對骨折部血運干擾輕，既可達到固定目的，又符合生物力學原則，能在術后早期進行膝關節功能鍛煉，利于骨折的愈合、恢復良好的關節功能。此外，擴髓所產生的碎屑能起到植骨的作用。吳衛平等[4]也報告了倒裝型交鎖髓內釘治療股骨遠端復雜骨折優于傳統手術的固定方式。但在以往的GSH手術中，需切開股內側肌暴露膝關節，造成術后疼痛和粘連而影響膝關節的活動度。應用關節鏡逆行交鎖髓內釘治療股骨遠段骨折綜合了關節鏡和逆行交鎖髓內釘的優點[5]：①可及時發現關節內損傷并做相應處理。②只需要在髕韌帶前作一個長約2 cm切口即可插入髓內釘，而無需翻開髕骨，在很大程度上減小損傷，有利于術后功能活動。③關節內視野清晰，定位準確，對釘尾的深度能很好把握，既避免過淺撞擊髕骨又可防止太深不利日后取出。④徹底清除開孔時留下的骨碎片及骨孔周圍的軟骨片及積血，消除其所產生的不良影響。⑤骨折愈合后取出交鎖釘時，損傷小且方便。

綜上所述，關節鏡引導下逆行交鎖髓內釘治療股骨遠段骨折，既符合生物力學要求，達到固定目的，又減少了創傷，保護骨折端血運，利于骨折愈合，還減少了對膝關節的損傷，利于早期關節功能活動，同時還能對膝關節內損傷或病變明確診斷并進行相應處理,避免漏診,值得推廣。

[1]Yang RS,Liu HC,Liu JK.Supracondylar fractures of the femur[J].J Trauma,1990,30(3):315.

[2]Pritchett JW.Supracondylar fracture of the femur[J].Clin Orthop Relat Res，1984(184):173-177.

[3]Healy WL,Brooker AF.Distal femoral fractures:Comparsion of open and Closed methods of treatment[J].Clin Orthop,1983(174):166-171.

[4]吳衛平，樓列名，陳正啟,等.倒裝型交鎖髓內釘治療股骨遠端復雜骨折[J].中國骨傷，2002,15（8）;456-458.

[5]林瑞新，楊國敬，張力成.關節鏡監視下股骨逆行交鎖髓釘在股骨下段骨折中的應用[J].中國骨傷，2005，18（10）：621-625.