腎鏡EMS氣壓彈道聯合超聲碎石系統治療膀胱結石療效分析

楊東彪 楊 波 王振中

吉林省長春市中心醫院泌尿外科，吉林長春 130051

膀胱結石作為一種泌尿系統常見疾病，其形成原因各有不同，傳統的治療方式較為單一，以開放性手術方式或體外沖擊波碎石或大力碎石鉗碎石取石等為主，隨著微創技術的進步，微創處理膀胱結石是泌尿系外科的發展趨勢，自2010年該院引進瑞士第三代EMS腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石系統后，將氣壓彈道及超聲碎石技術結合起來，提高了膀胱結石的治愈率，同時能夠治療繼發膀胱結石的相關疾病，現回顧分析該院2010年5—2012年1月收治的32例膀胱結石患者的臨床資料，探討氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統在膀胱結石治療中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組32例，男患30例，女2例，年齡30～65歲，平均（46.5±7.4）歲，并發疾病如下：前列腺增生或膀胱頸纖維化26例，尿道狹窄2例，長期留置導尿管或造瘺管者2例，輸尿管末段結石2例，患者術前均經詳細臨床檢查，如超聲、KUB或膀胱鏡等，加以確診，并通過術前評估后，應用腎鏡EMS氣壓彈道聯合超聲碎石系統治療，根據病情采用2種的手術入路：A組24例、B組8例，A組以尿道為入路，主要為前列腺增生、尿道狹窄等，或膀胱結石較小、硬度差等；B組以恥骨上膀胱造瘺口為通道，主要為尿道狹窄、結石大的等，兩組中同時行前列腺懸浮離子電切術者24例，尿道狹窄內切開手術1例，術后留置膀胱造瘺7例。

1.2 治療方式

全部患者麻醉均采用硬膜外麻醉，A組取截石位，B組取平臥位，A組以F27懸浮離子電切鏡外鞘為通道，經電切鏡外鞘置入EMS F20.8腎鏡，觀察膀胱內情況，置入氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統，氣壓彈道條件設置為輸出能量60%～80%，氣壓輸出脈沖頻率5～12 Hz，超聲設置條件超聲波能量百分比50%～70%，超聲波脈沖比率60%～80%，負壓工作條件設置為-0.02 kPa，連續擊發氣壓彈道碎石后，以超聲碎石清石系統再次處理小結石，結石較多時采用ELLIK沖洗器，沖洗出結石碎塊，之后對于并發前列腺增生癥或尿道狹窄的患者，行經尿道前列腺懸浮離子電切術或尿道內切開術，對于膀胱頸纖維化患者行膀胱頸部分電切，術后均留置氣囊導尿管。B組：取平臥位，對無造瘺通道的患者行恥骨上膀胱穿刺造瘺并使用筋膜擴張器，擴張穿刺通道，擴張至F22，經造瘺通道置入F20.8腎鏡短鞘，較大結石用腎鏡垂直輕壓固定結石于膀胱三角區處，用氣壓彈道將結石擊碎，之后用超聲碎石清石，對于較小結石，可將其輕壓于膀胱底部，用氣壓彈道將結石擊碎，碎石過程中如堆積結石碎屑過多，可同時經尿道置入膀胱鏡，用ELLIK沖洗器，沖洗碎屑，不能經尿道置入膀胱鏡的患者，可經腎鏡置入膀胱鏡用ELLIK沖洗器沖洗，將結石碎屑清除干凈后，之后如能經尿道進鏡，再行前列腺懸浮離子電切等手術，術后留置膀胱造瘺管F18-20，如不需長期留置膀胱造瘺管者或經尿道手術者，均經尿道留置導尿管。

2 結果

全部患者均碎石清石成功，無結石殘留，手術時間25～65 min，平均45 min，術后經恥骨上手術者需長期留置膀胱造瘺管者繼續留置膀胱造瘺管，如已行經尿道手術者，可在3～5 d后拔除造瘺管，兩組手術對于尿管的留置時間均根據下尿道手術所決定，術后均無膀胱大出血及膀胱造瘺管脫落等情況發生。

3 討論

膀胱結石作為泌尿系統一種常見病，但同時合并其他疾病，故治療膀胱結石時也需要治療其原發病，如前列腺增生、尿道狹窄、膀胱逼尿肌無力、腎臟結石、輸尿管結石等，傳統方式包括膀胱鏡下大力碎石鉗碎石取石、體外沖擊波碎石、開放性手術等，其中開放性手術風險大，并發癥多，大力碎石鉗碎石取石、體外沖擊波碎石治療都有其局限性，兩者對于結石較大的、質地硬的，均不能取得良好的效果，且如合并其他疾病，結石碎石后也不能或不能全部排出，且不能治療其他疾病，由于腔鏡技術的發展，氣壓彈道碎石取石術已成為碎石的主流，氣壓彈道碎石術開始于20世紀90年代，其工作原理為：利用壓縮的氣體驅動碎石機手柄的碎石針，碎石探針撞擊結石，從而達到碎石的目的，其能量單純來源于機械能，無電能及熱能產生，對膀胱組織的損傷極小，且能量大，其碎石效果尤能體現，但也有其明顯的缺點，即因膀胱內空間較大，黏膜皺褶多，結石易于游走，結石碎石時間長，故長時間擊打，可對膀胱黏膜及尿道造成損傷，導致血尿、尿路感染、尿道狹窄、菌血癥等，該院引進的瑞士第三代EMS碎石系統中的超聲碎石系統具有負壓吸引及碎石功能，極大解決了結石游走的問題，且可碎石，但對硬度大的結石，效果不好，EMS氣壓彈道碎石聯合超聲碎石清石系統的結合，將兩者結合起來，發揮了氣壓彈道碎石的高效性，又避免了膀胱結石易于移動的弊端，大大提高碎石率，同時應用懸浮離子電切鏡外鞘及膀胱鏡，利用ELLIK沖洗器反復沖洗，極大提高碎石效率，該組病例充分體現了這一點。

該研究中，A、B組僅手術入路不同，但其療效均可肯定，A組中許多患者并發下尿路疾病，需同時行下尿路手術，故在無下尿路狹窄的情況下，置入懸浮離子電切鏡，以其為通道，再利用EMS氣壓彈道聯合超聲碎石系統治療膀胱結石，碎石成功后再行前列腺電切等，減少膀胱的損傷等，患者易于接受，但對于許多患者，如尿道狹窄等，有入鏡的困難，無法與EMS氣壓彈道聯合超聲碎石系統配套，且容易損傷增生的前列腺中葉或抬高的膀胱頸，造成嚴重的血尿，影響隨后碎石的視野，導致碎石困難，如前列腺中葉突入膀胱時，有時難以發現膀胱內前列腺中葉下方的結石，該組既有1例入鏡失敗，1例不能發現膀胱結石，另外，經尿道入鏡，視角很難全面觀察膀胱內全部情況，另外手術時間長，對尿道損傷大，術后尿道狹窄的可能性大。經恥骨上膀胱造瘺通道短，行腎鏡手術技術方便、有效、視角廣，能有效的解決入鏡困難，結石難以發現等問題，同時對于多發、質地硬的結石碎石效果良好，時間短，且對于需留置膀胱造瘺管的患者，避免二次手術造瘺的麻煩，但會造成膀胱的損傷，同時如術者穿刺不準確，可能損傷腹膜、腸管等。故EMS氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統的入路合理選擇，是大大提高結石手術清除率及之后手術的必要條件，且手術時氣壓彈道碎石應自結石中間開始，超聲應從邊緣開始，這樣能夠提高碎石效果、減少碎石能量的消耗及探針損壞。但針對＞4 cm的結石，質地硬的、合并多發結石，且一般身體狀態差的患者，無法承受長時間手術的，還需采用小切口膀胱切開取石的方法。

該研究表明，氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統對于絕大多數膀胱結石的治療是行之有效的方式，它為膀胱結石的治療提供了一種簡便、高效、微創的方法，臨床易于推廣。

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