血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤臨床病理觀察

李 權 鹽 城

江蘇省鹽城黃海醫院病理科，江蘇鹽城 224624

血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤與其它惡性淋巴瘤相比，其發生率較低，是淋巴瘤中一種少見的侵襲性T細胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤1%～2%，臨床以發熱伴全身淋巴結腫大，體重減輕，皮疹和多克隆性高球蛋白血癥為主要癥狀，臨床對其特點及組織學分類和發生等問題了解不多。該文報道該院1998—2011年病理科常規病理和到外院會診的血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤3例，并結合文獻對其病理學分型、免疫表型和診斷進行探討，目的在于為臨床診斷和治療提供可靠的依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取該院病理科常規病理和到外院會診的血管免疫母細胞性T細胞淋巴病3例，所有標本經4%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規切片，HE染色，光鏡觀察。

1．2 方法

石蠟包埋連續切片，免疫組織化學染色應用多種抗體標記LCA、EMA、CD3、CD45RA、CD5、CD21,CD23,KI-M4、CD68。 細胞膜和核旁著淺黃色至棕黃色為陽性細胞，陽性細胞數＞50%即認為該病例陽性。

2 結果

2．1 臨床資料

病例1:患者，男性，48歲，體溫38.5℃,無明顯誘因持續發熱2個月余，雙頸部多個淋巴結腫大,大者直徑2.3 cm,腋窩淋巴結亦腫大。血象白細胞3.2，HGB90 g/L,骨髓象未見異常，肝脾不大。取右頸部淋巴結活檢。病例2：患者，男性，54歲，取左頸部淋巴結活檢，癥狀大致與病例1同，區別在于體溫略低，為37.8℃,淋巴結腫大直徑略小，最大為1.8 cm,血象白細胞值為3.6，HGB95 g/L。病例3：患者，女，41歲，活檢部位為左頸部淋巴結，亦有無明顯誘因發熱狀況，達3個多月，體溫達38.8℃，雙頸亦現淋巴結腫大多個,大者直徑與病例2同，然未見腋窩淋巴結腫大，血象白細胞為4.6，HGB85 g/L,骨髓象無異常，肝脾不大。

2．2 臨床分期

非霍奇金淋巴瘤(NHL)分為B、T細胞兩大類，NHL的臨床分期同霍奇金淋巴瘤(HL)：Ⅰ期：病變累及一個區域的淋巴結（I）或累及淋巴結以外的一個器官或部位（Ie）。Ⅱ期:病變累及膈肌一側的兩個或更多區域的淋巴結（Ⅱ）或累及一個區域以上淋巴結伴有淋巴結以外的一個器官或部（Ⅱe）。Ⅲ期：病變累及膈肌兩側的淋巴結區域（Ⅲ）或伴有淋巴結以外的一個器官或部位受累（Ⅲe）；或伴有脾臟受（Ⅲs）或上述淋巴結外兩處同時受累（Ⅲs+e）。Ⅳ期：淋巴結外器官或部位彌漫性或播散性受侵犯，累及脾臟以外一個或多個器官（肝、骨髓、肺和皮膚），伴或不伴有淋巴及受累，或孤立性累及淋巴結外或部位，但伴遠隔部位淋巴結受累及。

2．3 臨床表現

血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤（AU-TCL）好發于老年男性。起病緩，臨床表現為全身淋巴結腫大，伴發熱，體重減輕，貧血，皮疹和多克隆性高球蛋白血癥。

2．4 病理檢查

2．4 ．1 巨檢 例 1：送檢淋巴結 1 枚，大小 2.3 cm×2.2 cm×1.6 cm。例2：送檢淋巴結 1枚，大小2.0 cm×2.0 cm×1.8 cm。例 3：送檢淋巴結1枚，大小1.6 cm×1.6 cm×1.2 cm。淋巴結切面均為灰白色實型，質細膩。

2．4 ．2 鏡檢 3例鏡下改變基本相似，淋巴結在低倍鏡下結構破壞，僅1例殘存少量淋巴濾泡，被摸下竇及皮髓質內擴張的淋巴竇。破壞區內在高倍鏡下見高度富于血管和異常淋巴細胞侵潤，瘤細胞中等大小，胞漿透明，小靜脈顯著增生、分枝狀，管壁曾厚或玻璃樣變，濾泡和生發中心消失，但濾泡樹突細胞顯著增多，瘤細胞間有數量不等的漿細胞、漿母細胞、B免疫母細胞、嗜酸性粒細胞和上皮樣組織細胞。細細觀察可見異性淋巴細胞，呈小片狀貨巢狀大，核卵圓形或不規則性，染色質細膩，胞漿透明，有1～3個核仁，可見核分裂。這些細胞大多呈小片狀或巢狀分布于皮質內，部分圍繞血管排列。其中例1少部分腫瘤細胞位于擴張的淋巴竇內。

2.4.3 免疫組化 3例血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤（AUTCL）的異性淋巴細胞 EMA（+）、CD3（+）、CD45RA（+）、CD5、（+）,陽性定位在細胞膜和核旁。濾泡樹突細胞CD21,CD23,KI-M4：（+）.組織細胞 CD68 散在（+）。

病理診斷：周圍T細胞淋巴瘤，血管免疫母細胞型。

例1經8周期化療，隨訪5年；例2經6周期化療，隨訪6個月；例3診斷后失訪。例1和例2淋巴結均明顯縮小，無腫瘤復發和轉移，體溫恢復正常。

3 討論

該病就診時常常已為Ⅲ期或Ⅳ期，并大多伴有全身癥狀。41%的T免疫母細胞瘤出現多克隆高丙種球蛋白血癥，在B免疫母細胞瘤一般都看不到。T免疫母細胞淋巴瘤形態上與B免疫母細胞淋巴瘤相比較缺乏鮮明的特點和一致性，瘤細胞常常大小形態不一致，而且各例可能有比較大的差別，T免疫母細胞核圓形，染色質疏松，核仁明顯，核膜較薄，胞漿常缺乏嗜堿性而比較淺染甚至相當寬廣而透明，胞漿內細胞器稀少乃是其超微結構基礎。它雖也是一種外周T細胞，但以其胞體大，核仁明顯（雖不及B免疫母細胞的核仁大）而不同于其他外周T細胞。T免疫母細胞淋巴瘤中往往散在漿細胞，漿細胞是腫瘤中的反應性成分，這也是臨床上常常合并多克隆高丙種球蛋白血癥的基礎。血管免疫母T細胞性淋巴瘤是T免疫母細胞瘤的一種亞型，雖然臨床病理上有許多特點，但因其瘤細胞常常大小形態不一致，而且各例可能有比較大的差別而不易診斷。有些良性病變如種痘后淋巴結炎、病毒性淋巴結炎以及血管免疫母細胞淋巴結腫大病變中，都有免疫母細胞顯著增生，后者10%～20%的病例中可發展為免疫母細胞性淋巴瘤，所以在診斷血管免疫母T細胞性淋巴瘤時都需要注意鑒別，病變成分是否單一性是最重要的鑒別要點。同時借助免疫組織化學染色，大大提高了診斷的準確性。

3.1 臨床特點

AU-TCL占淋巴瘤比例不高，僅為0.5%～2%。文獻報道AU-TCL多發生于老年男性，臨床表現為發熱伴全身淋巴結腫大，體重減輕，貧血，皮疹和多克隆性高球蛋白血癥。該組3例，2例男性，1例女性，臨床突出表現為原因不明的發熱伴淋巴結腫大，起病緩。

3.2 診斷與鑒別診斷

AU-TCL需要與幾種疾病進行鑒別：①淋巴組織反應性增生：該病的形態學診斷有時十分困難，尤其是免疫母細胞彌漫增生，經驗不足的情況下，易被誤診淋巴組織反應性增生。此時通過免疫組化EMA、CD3、CD45RA、CD5染色有助于鑒別。②種痘后淋巴結炎：淋巴結內免疫母細胞彌漫增生的同時往往混有大量的中性粒細胞、小淋巴細胞、嗜酸性粒細胞和漿細胞，細胞成分復雜，缺乏腫瘤的單一性，但此病有種痘病史，且患者多位兒童。③病毒性淋巴結炎：兩者均可表現為T區增生。病毒性淋巴結炎表現為白細胞降低，可在血中查到相應病毒抗體，形態上無異性細胞，可出現活化的免疫母細胞。④血管免疫母細胞淋巴結病好發于60～70歲老年人，臨床表現為突發的疲勞、消瘦及疼痛性全身性淋巴結腫大，頸部表現最為明顯，常呈巨塊狀，部分患者還可伴有肝脾腫大、貧血、血沉增快極多克隆高蛋白血癥。血管免疫母細胞淋巴結病中，淋巴結結構破壞，伴有免疫母細胞顯著增生，10%～20%的病例中可發展為免疫母細胞性淋巴瘤。副皮質區內大量樹枝狀小血管增生，血管間正常淋巴細胞減少，而轉化淋巴細胞明顯增生，它們包括B細胞系統的免疫母細胞及各級漿細胞，免疫母細胞胞漿嗜派洛寧性，免疫組化多表達B淋巴細胞，CD3、CD45RA、CD5 染色多不表達。

3.3 治療與預后

U-TCL的治療與大部分淋巴瘤相同，即多藥聯合化療。疾病的預后與臨床分期密切相關。該組病例1臨床Ⅰ期患者，經多藥聯合化療隨訪5年無腫瘤復發，提示早期AU-TCL患者經聯合化療有潛在的治愈性。例2臨床Ⅳ期患者，雖經6周期化療，6個月死于肺轉移。該組疾病因病例少，隨訪時間短預后效果尚不能得出結論，需要積累更多病例進一步觀察。

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