65例乳頭溢液的外科治療探討

韓紅勤

鄭州市婦幼保健院乳腺科，河南鄭州 450012

臨床上所指的乳頭溢液是指病理性乳頭異常分泌，是乳腺疾病的一種常見癥狀。現將該院2005年8月—2011年8月外科治療的65例乳頭溢液患者回顧分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者65例，均為女性，年齡35～75歲，平均年齡43歲，雙側乳頭溢液3例，雙側多管溢液2例，雙側單管溢液1例；單側62例，其中單側單孔溢液58例，單側多孔4例。病程1周～2年；淡黃色漿液性溢液35例，血性溢液15例，水樣溢液10例，咖啡色溢液5例；病變位于外上象限38例，內下象限15例，內上象限10例，外下象限3例，合并腫塊5例。

1.2 術前輔助檢查

術前65例均行彩超檢查、鉬靶拍片及溢液涂片細胞學檢查，其中30例除以上檢查外還行鉬靶下選擇性導管造影，16例行乳管鏡檢查。

1.3 手術方法

所有患者均采用氣管插管全麻下手術治療，取平臥位，常規消毒鋪巾，確認溢液乳管開口，取一次性消毒硬膜外導管頭端10 cm，一手提起乳頭，另一手將導管插入溢液乳管，先回抽出管內積液后注入美藍溶液，注意壓力不能太大，避免乳管破裂。于靠近溢液乳管或腫塊所在象限的乳暈處做一環乳暈弧形切口或放射狀切口，切開皮膚、皮下脂肪，游離出病變乳管后，靠近乳頭端鉗夾切斷，結扎遠近斷端，提起遠斷端，電刀切除導管及周圍所屬藍染腺體，有腫塊者一起切除，將切除標本送快速冰凍切片檢查，明確病理類型，并根據結果選擇進一步手術式。其中行病變導管加腺體區段切除術除64例，乳癌改良式根治術1例。術后根據創面大小決定是否放引流片，該組有4例放置橡皮引流片，48 h后拔除。

2 結果

病理結果乳管內乳頭狀瘤38例，乳腺增生癥15例，導管擴張伴小葉炎癥10例，乳腺導管原位癌局灶浸潤1例，行改良根治術，術后內分泌治療，其余均行病變導管及腺體區段切除術。該組術后隨訪6個月～6年，無一例復發。術后引流片于48 h內拔除，乳房外觀無變化，乳頭無偏斜，有2例術后皮下積液，經穿刺抽吸2～3次后治愈。

3 討論

乳頭溢液是乳腺疾病三大常見癥狀之一，占乳房疾病5%～10%[1]，病因復雜，病理性者除垂體瘤、內分泌系統疾病或藥物影響外，多數為乳腺本身疾病引起，常見原因為導管內乳頭狀瘤、乳管擴張癥、乳腺囊性增生、乳腺癌、乳腺急慢性炎癥等，各種疾病的構成比各家報道不一致，其中乳癌引起者占10%～15%。血性溢液中10%為導管內乳頭狀癌[2]，因此乳頭溢液的診治意義重大。

3.1 乳頭溢液的病因診斷方法

乳頭溢液可表現為乳腺單孔或多孔溢液，單側或雙側乳頭溢液，同時可伴有乳腺腫塊、腺體增厚或乳痛。常見的輔助檢查方法包括乳頭溢液細胞學涂片、乳管造影、鉬靶X線、彩超、乳管鏡檢查，各種檢查方法都有一定的誤診率。溢液細胞學涂片檢查依賴收集乳腺管內沖洗液中的脫落細胞作為標本，簡單易行，痛苦小，缺點在于細胞變性的改變使細胞呈假性異形，易造成誤診，陽性率只有60%左右[3]，且無法準確定位，導致手術失敗。選擇性乳管造影可以幫助診斷乳管內乳頭狀瘤或導管內癌，但其確診率不高，無法確診良惡性，部分病人存在顯影困難問題，手術部位難以正確選擇。彩超對于乳腺致密的患者，有助于檢出乳腺癌，對導管擴張有一定價值，但對細微的導管內乳頭狀瘤和早期乳腺癌意義不大。鉬靶平片由于受乳腺致密或病灶與周圍組織密度相近等因素影響，會出現漏診。乳管鏡作為一種微型內鏡，是診斷乳頭溢液的新手段，具有操作簡便創傷小的優點，能直觀乳管內病變，對乳管內微小病變診斷率高，可重復檢查，解決了乳頭溢液病因診斷的難題，特別對以乳頭溢血為首發癥狀的導管內癌的診斷更是其他檢查無法替代的。它的應用降低了手術的盲目性和風險，部分病人借助乳管鏡可以做活檢和治療。但是乳管鏡檢查并不一定全面，而且受光纖外徑大小和乳管分支模式復雜性限制，部分癌前病變不一定能發現。活檢雖然有診斷意義，但不能在直視下完成，取材部位也受限制。因此以上各種檢查手段都不盡善盡美，綜合應用可以提高術前診斷率[4]。

3.2 乳頭溢液的外科治療

對于乳頭溢液的患者，經過檢查確診或可疑為乳管內乳頭狀瘤和乳腺癌的要盡早手術治療，對所有漿液性、漿液血性、血性和水樣溢液的病人，有人主張均應行外科手術探查，不管是否摸到腫塊，不管X線乳房檢查、細胞學檢查是否陽性，手術切除加病理學檢查是最好選擇[1]。術式的選擇根據術中病理結果決定，單純導管內乳頭狀瘤、乳腺增生、導管擴張，可行病變導管切除或腺體區段切除，確診為乳腺癌的按乳腺癌的分期行不同的術式。手術關健在于術前準確定位 。對于合并腫塊者在腫塊表面做放射狀切口，直接切除腫物及其引流導管。沒有腫塊的定位較難，確定病變乳管準確插管是手術成功的關鍵，手術前不要擠光積液，插管前順次向乳頭擠壓各象限乳房，看清病變乳管開口后插入導管，回抽積液后緩慢注入少量（0.1～0.3 mL）美藍，根據藍染區域判斷病變部位，切除病變導管及周圍藍染腺體區段。硬膜外導管粗細合適，且為鈍頭，可以避免置管損傷形成假道。美藍價廉易購，不良反應小，能準確標記病變導管及所在腺葉，術中易于辨認病變組織。此法簡單、可靠，切除病變導管準確，可避免殘留和過多損傷。術中必須送快速冷凍切片檢查，根據病理結果選擇下一步合適術式。

3.3 術中注意事項

術中有以下幾點需要注意：①切口選擇：乳暈切口愈合后瘢痕隱蔽，美容效果好，該組中有45例良性患者選擇經乳暈弧形切口，但對于周圍型乳管內乳頭狀瘤，因病變部位距離乳暈較遠，暴露困難，導致止血困難，該組有1例術中在切到腺體邊緣時出現動脈出血，因難以顯露出血點，又在腺體邊緣處取放射狀切口縫扎止血。故術前乳管鏡顯示腫瘤位置距乳頭較遠的直接取放射狀切口,有利于手術操作預防并發癥。②導管置入和美藍推注：應用硬膜外導管置入乳管應輕柔，可防刺傷組織造成假道；推注美藍前用注射器回抽，可吸出管內積液，推注時壓力不要過大，以免管壁破裂造成周圍正常組織藍染。③分離應輕柔，采用電刀分離可以徹底止血，根據藍染范圍切除可以準確切除病變組織，避免損傷正常腺體。

應用以上方法所做65例病人，術后愈合良好，隨訪無復發及并發癥，方法簡便，效果良好，值得推廣。

[1]王鐘富.現代實用乳腺疾病診療學[M].鄭州：河南科學技術出版社，2000.

[2]華積德.現代普通外科學[M].北京：人民軍醫出版社，1999：450-453.

[3]闞秀.乳腺癌臨床病理學[M].北京：北京醫科大學，中國協和醫科大學聯合出版社，1993：53-54.

[4]駱成玉.乳腺腫瘤微創與功能治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2006.