全直腸系膜切除聯合雙吻合器在低位直腸癌保肛中的效果分析

黃天臣

全直腸系膜切除聯合雙吻合器在低位直腸癌保肛中的效果分析

黃天臣

目的探討全直腸系膜切除聯合雙吻合器在低位直腸癌保肛中的效果。方法采用全直腸系膜切除聯合雙吻合器保肛治療83例低位直腸癌患者。結果全組病例無手術死亡。83例保肛手術中，其中吻合口漏2例，吻合口狹窄2例，吻合口出血1例。治療前患者血白蛋白(26.7±11.3)g/L，6月隨訪時為(37.9±12.4)g/L，有明顯的差異(P＜0.05)。結論全直腸系膜切除聯合雙吻合器保肛治療低位直腸癌效果可靠。

直腸癌;全直腸系膜切除;雙吻合器

低位直腸癌現代外科治療不光要求根治性切除，還要求盡可能保存肛門功能，這樣才能提高患者的術后生活質量。低位直腸癌的手術臨床出現過許多，但TME成為目前治療低位直腸癌標準的手術方式［1］。而為幫助外科醫生順利完成以往手法操作難以完成的低位結直腸合術，雙吻合器作為一種先進的手術器械誕生。我們自2007年3月采用全直腸系膜切除聯合雙吻合器用于低位直腸癌保肛治療中，效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月至2011年8月我科收治的低位直腸癌患者83例，其中男24例，女59例;年齡26～87歲，平均年齡54.7歲;病史3個月～2.2年，平均5個月。腫瘤下緣距齒狀線3～4 cm 8例，4～5 cm 21例，5～8 cm 54例。侵及直腸周經病變1/4周以下25例，1/4～1/2周40例，1/2～1周18例。大體腫瘤類型：浸潤型17例，潰瘍型37例，腫塊型39例。病理類型：乳頭狀腺癌33例，管狀腺癌42例，黏液腺癌5例及印戒細胞癌3例。分化程度分類：高分化39例，中分化37例及低分化7例。Dukes分期：A期27例，B期40例，C期l6例。

1.2 手術方法 所有患者采取膀胱截石位，頭低腳高位，下腹正中切口繞臍，常規消毒鋪巾，按序切開兩側的側腹膜，清掃腹主動脈旁的脂肪結締組織以及淋巴結，然后在腸系膜下動脈底處結扎切斷，雙重結扎近端，必要時進行縫扎。直腸后間隙仔細分離直達尾骨尖水平，切除直腸系膜全部。直腸前壁銳性分離，注意保護周圍神經。在分辨清輸尿管和腹壁下神經的情況下，兩側直腸側韌帶被分離、結扎、離斷。插入膠管用碘伏液至肛門沖洗液500～1000 ml后，為避免脫落癌細胞吻合口種植，再用0.5%5-FU沖洗。在曲線形吻合器的鱷嘴跨過直腸的擬切除后，對合擊發吻合器，切斷直腸，注意緊貼吻合器。上一把荷包吻合器在乙狀結腸擬切除部位，穿入縫線，切斷降結腸緊貼荷包縫合器，移去標本。并檢查直腸斷端閉合質量。用碘伏灌洗遠端直腸，擴張肛門，插入根據直腸直徑選擇適當直徑的吻合器至直腸肓端，穿出尖部在直腸盲端中央，錐形頭拔出，對合吻合器的中心桿與底針座，將結腸系膜朝下，檢查近端的結腸及系膜有無扭轉，旋轉尾部的調節螺桿至指示處，保護好膀胱、前列腺、陰道壁等，結、直腸之間不能夾入任何組織，打開保險并擊發吻合器，完成結、直腸吻合，輕輕旋轉吻合器的器身，無阻力，說明吻合成功，反向旋轉調節螺桿，退出吻合器，檢查吻合口端的兩圈組織是否完整。盆腔內倒人生理鹽水，吻合口方腸管用腸鉗夾閉，經肛門注入空氣，吻合滿意為盆腔內生理鹽水不冒氣泡，否則可能存在吻合不良，可經肛門肛鏡直視下，用2個零可吸收線對吻合口間斷縫合加固。

1.3 統計學方法采用統計學軟件SPSS 13.0進行數據處理，計量資料采用t檢驗，均數±標準差表示，兩組有顯著性差異為P＜0.05)。

2 結果

全組病例無手術死亡。83例保肛手術中，其中吻合口漏2例。1例發生于術后6 d，經禁食、營養支持、局部沖洗引流、抗菌，在2周內治愈，1例發生于術后3 d，因術前伴有不完全腸梗阻，腸壁水腫、漏液較多并有腹膜炎、腸內容物多，行乙狀結腸造口后治愈。吻合口狹窄2例，經定期擴肛治愈。吻合口出血1例，未特殊治療而愈。患者術后均有排便習慣改變，2～8次/d不等，部分患者伴有排便不盡感，6個月隨訪時上述癥狀均明顯改善。治療前患者血白蛋白(26.7±11.3)g/L，6月隨訪時為(37.9±12.4)g/L，有明顯的差異(P＜0.05)。

3 討論

保留肛管環和肛管是保肛手術的實質，為防止人工肛門為患者帶來的痛苦，手術游離直腸時，應盡量避免損傷肛環。而TME已成為治療保肛手術的經典治療方法。

腫瘤組織的分化越差、惡性度越高，由此越易導致腫瘤細胞脫離種植而造成早期轉移［2］。有研究顯示，降低術后局部復發率的重要方法是早期發現病情并按TME原則進行手術［3］。這樣就為全直腸系膜切除減少腫瘤復發的理論依據是降低局部復發率的關鍵是直腸系膜切除范圍，不在于腸管切斷的長度［4］。有學者報道，傳統手術術與應用TME技術的直腸癌手術比較，平均局部復發率為18.5%和5.0% ～7.1%［5］。實施TME手術最重要的，要嚴格遵循TME技術要求，遵循無瘤原則，動作輕柔，防止癌細胞的脫落種植轉移，保持盆筋膜臟層的完好，不傷及臟器和骶前神經叢，減少術后泌尿和性功能障礙。

吻合器械改進保證了在骨盆狹小空間完成吻合，為低位直腸癌保肛手術提供了操做工具，為可以完成距齒狀0.1～2.0 cm以內的結腸一肛管吻合可以采用雙吻合器技術［6］。在手術中應輕柔退出吻合器時動作，吻合器切割圈內腸管的完整性必須檢查，為確保安全、可靠，防止吻合口漏的發生，如果不完整必須手工加固縫合吻合口。另外教育患者成形的大便有擴肛作用，術后應早期恢復飲食，可預防吻合口狹窄發生［7］。

［1］盛建，徐青，陳錦鵬，等.保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術在男性直腸癌保肛術中的應用研究.中國癌癥雜志，2010，20(9)：686-690.

［2］Syk E，Torkzad MR，Blomqvist L，et al.Radiologicalfindings do not support lateral residual tumour as amajor cause of local recurrence of rectal cancer.Br JSurg，2006，93(1)：113-119.

［3］曾峰，曾慶良，程曉明，等.全直腸系膜切除聯合盆自主神經保留及雙吻合器技術在中低位直腸癌根治術中的臨床應用.貴州醫藥，2011，35(11)：980-982.

［4］曾憲東，魯羽中，郭澎濤，等.直腸癌系膜全切除238例近期療效觀察.中國實用外科雜志，2006，26(9)：643.

［5］馬明，王海江.低位直腸癌保肛手術的現狀與進展.醫學綜述，2012，18(4)：553-555.

［6］李萬華.消化道吻合器在低位直腸癌保肛手術中應用.廣東醫學，2004，25(7)：545-546.

［7］Hida J，Yoshifuj I T，Tokoro T，et al.Comparison of long 2 term functional results of colonic J 2 pouch and straight anastigmatic after low anterior resection for rectal cancer：a five2 year follow 2 up.Dis Colon Rectum，2006，47(10)：1578-1581.

［8］Sun L C，Chu K S，Cheng SC，etal.Preoperative serum carcinoembryonic antigen，albumin and age are supplementary to UICC staging systems in predicting survival for eolorectal cancer patients undergoing surgical treatment.BMCCancer 2009，149(9)：288.

455000 河南省安陽市腫瘤醫院外四科

白蛋白在惡性腫瘤全身性炎癥反應中的作用已得到廣泛重視，并被納入以炎癥反應為基礎的預后評分系統。Sun等［8］認為低白蛋白血癥預后更差，白蛋白水平是影響結直腸癌生存的獨立因素。

我們研究顯示，采用全直腸系膜切除聯合雙吻合器治療低位直腸癌的保肛手術，成功率高，術后并發癥少，6個月隨訪患者的血清白蛋白比手術前明顯升高。因此，此種手術是值得臨床醫師的推廣應用。