PBL教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)中的應(yīng)用＊

程昭昭 李淮玉 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽省合肥市 230001

神經(jīng)病學(xué)是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)一門重要的學(xué)科，神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理結(jié)構(gòu)功能的復(fù)雜性和神經(jīng)病學(xué)的專業(yè)性為臨床實踐教學(xué)設(shè)置了不小的難度。傳統(tǒng)的教學(xué)方法稱為以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（1ecture based learning，LBL），這種填鴨式的教學(xué)方式以教師為中心，注重傳授知識，以講授知識點為指針，對教學(xué)內(nèi)容進行逐一的描述，一定程度上限制了學(xué)生的自主思維和主觀能動性［1］，LBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生的大課學(xué)習(xí)階段尚有一定的應(yīng)用價值，而在臨床實踐教學(xué)中，這一方法顯然無法滿足學(xué)生的需求。以問題為中心的教學(xué)（problem based learning，PBL）是一種以問題為基礎(chǔ)、以案例為先導(dǎo)、采用學(xué)生自主學(xué)習(xí)和小組討論為主、運用所學(xué)知識解決實際問題教學(xué)方法，是一種用來提高自我評估、自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)和終生學(xué)習(xí)的教育策略，是促進知識整合和培養(yǎng)終生學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)的方法［2，3］。在我科神經(jīng)病學(xué)臨床實踐教學(xué)過程中，筆者采用了PBL與傳統(tǒng)的教學(xué)方法LBL進行對照研究，并聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case－based learning，CBL）方式，收到了良好的效果，對教學(xué)改革發(fā)揮了積極作用。現(xiàn)將PBL教學(xué)研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 選擇對象 將2010年10月－2011年11月在安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)的安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)的實習(xí)同學(xué)120名隨機分組，每組60名。一組采用傳統(tǒng)的臨床實習(xí)帶教方法，一組采用PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)法。

1.2 PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL法具體步驟 （1）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。PBL組入科后召開專門的PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)法專題講座，提高教師和學(xué)生對此教學(xué)法的認(rèn)識和參與的積極性，了解其具體內(nèi)容和實施方法。（2）資料準(zhǔn)備。①臨床典型病例。在現(xiàn)有的實習(xí)同學(xué)管理的病人中，選擇大綱要求的、典型的臨床病例，如急性格林巴利綜合征病人，要選擇有典型誘因、臨床表現(xiàn)、體征及呼吸衰竭需要呼吸支持的病人，這樣可以讓同學(xué)對此類疾病有一個系統(tǒng)的、全面的掌握。一般提前3d告訴實習(xí)同學(xué)，并且在查房時提出若干問題，如：急性格林巴利綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷要點、診療進展等，讓同學(xué)自己復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)和臨床知識，查閱相關(guān)文獻(xiàn)。②標(biāo)準(zhǔn)化病例資料。教師根據(jù)構(gòu)思的系列“問題”，利用科室存檔的典型病例資料、圖片或文獻(xiàn)報道等資料，提出標(biāo)準(zhǔn)化病例（CBL）或代表性的典型問題。病例設(shè)計緊扣臨床重點、難易適中，把神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)知識與臨床疾病有機結(jié)合起來，并能幫助同學(xué)回憶、梳理一些關(guān)鍵的知識點。如講到“腦出血”時，給出事先編寫的標(biāo)準(zhǔn)化CBL，提出以下幾個問題：需要注意哪些病史？該病例的診斷是什么？請列出診斷依據(jù)，進一步應(yīng)做哪些檢查？治療及加重的因素是什么？同時，通過該病例要求同學(xué)掌握腦出血的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與治療原則。隨后便由同學(xué)就此病例提出問題或者治療的新想法，鞏固并拓展所學(xué)知識，將書本知識用于臨床，讓學(xué)習(xí)不再停留在死記硬背的書本階段，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，鍛煉了臨床思維和處理能力。一般根據(jù)臨床有無典型病例，將兩種資料準(zhǔn)備方法互為補充。（3）分組討論。資料準(zhǔn)備齊全后，按3～6名同學(xué)為1個小組，先進行組內(nèi)討論，求同存異，運用所學(xué)的知識和收集的資料做出答案和總結(jié)，形成討論提綱或制作幻燈片，選派代表發(fā)言。（4）討論與總結(jié)。授課當(dāng)日各組集中討論（根據(jù)每批實習(xí)人數(shù)的不同，組數(shù)不同）。各組選派代表輪流擔(dān)任主持人，各組發(fā)言并討論，由主持人對此次討論的重點和難點進行總結(jié)。最后，由指導(dǎo)老師進行點評，根據(jù)需要做必要的補充和講解。（5）實習(xí)結(jié)束，進行考核。滿分100分，其中臨床技能操作30分、理論筆試70分，對比兩組的成績。問卷調(diào)查學(xué)生對PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)法的評價。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生對兩種教學(xué)方法效果的評價 PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL組在“學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、分析問題能力、解決問題能力、溝通能力、語言表達(dá)能力、臨床三基能力”方面的評價均高于普通組，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.01，有顯著性差異，見表1。

2.2 兩種教學(xué)方法對學(xué)生成績的影響 PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL組的臨床技能操作成績和筆試成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，經(jīng)t檢驗，P＜0.01，有顯著性差異，見表2。

表1 學(xué)生對兩種教學(xué)方法效果的評價（贊同人數(shù)／n，n＝60）

表2 兩種教學(xué)方法對學(xué)生成績的影響（±s，n＝60）

表2 兩種教學(xué)方法對學(xué)生成績的影響（±s，n＝60）

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3 討論

PBL教學(xué)的理論起源于1910年Flexner所倡導(dǎo)的教學(xué)改革理念，20世紀(jì)60年代由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首先應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域［4］，首次試行于加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院，1988年召開的西太平洋醫(yī)學(xué)教育會議和世界醫(yī)學(xué)教育會議都提出了推廣以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法［5］。PBL是以由6～10名學(xué)生和1名導(dǎo)師組成的討論小組為教學(xué)單位，圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進行討論，強調(diào)把學(xué)習(xí)置于目的明確、場景現(xiàn)實以及相對真實的問題情境中，讓學(xué)生理解隱含在問題背后的科學(xué)知識以及在學(xué)習(xí)過程中嘗試解決的具體問題，旨在使學(xué)生構(gòu)建廣博而靈活的知識基礎(chǔ)，提高理解、分析和解決問題的能力，同時培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力、實踐能力、團隊合作精神［6］。目前，PBL教學(xué)模式已被世界各醫(yī)學(xué)院校所采用，特別是在北美和西歐國家，近年來，PBL也已成為我國醫(yī)學(xué)教育方法改革的一種趨勢［7］。但是，PBL在醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)中存在的一個主要問題是缺少典型的臨床患者和問題，學(xué)生對某一疾病無法系統(tǒng)、全面的掌握。筆者認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)化CBL是其有益的補充。文獻(xiàn)報道其在耳鼻喉科教學(xué)中應(yīng)用效果滿意［8］。實踐證明，PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL在神經(jīng)病學(xué)臨床實踐教學(xué)中效果明顯。

3.1 提高了學(xué)習(xí)興趣，進而提高了主動學(xué)習(xí)的能力 神經(jīng)病學(xué)作為獨立的二級學(xué)科，專科性很強，學(xué)生常常存在畏懼情緒。PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)法能夠激發(fā)學(xué)生“看病”的興趣，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，課堂不再是枯燥乏味的單方面聽課，而是學(xué)生、老師與患者的互動。隨著PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)方法的不斷進行和深入，學(xué)生們逐漸體會到，在課堂上講的知識只是實際工作中的最基本的知識，大量的實際工作中需要的知識必須在實踐工作中不斷地再學(xué)習(xí)，不斷的自我總結(jié)，學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體。實際上，PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)法使學(xué)生確實能夠認(rèn)識到主動學(xué)習(xí)的優(yōu)點及重要性，在日常學(xué)習(xí)及臨床實踐中，他們能夠在遇到問題時，積極主動的通過查閱專業(yè)書籍、利用網(wǎng)絡(luò)資源、咨詢老師等手段來尋找答案，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)方法能夠明顯地增強學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和目的性［9］。

3.2 提高了學(xué)生分析問題和解決問題的能力 PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)法使學(xué)生在分析病例資料、組織材料進行講述和辯論過程中，能夠注意到如何發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，能夠理論聯(lián)系實際、融會相關(guān)學(xué)科知識，建立正確的臨床思維。經(jīng)過同學(xué)討論辯論、指導(dǎo)教師引導(dǎo)及精講，進一步促進了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題能力的提高。PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL組的學(xué)生在處理臨床實際病例時，對病例的神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷和定性診斷思路清晰，思考全面、分析問題透徹、解決實際問題能力較高。

3.3 提高了溝通能力和語言表達(dá)能力 PBL模式下，小組學(xué)習(xí)是主要的學(xué)習(xí)環(huán)境和教學(xué)形式，以學(xué)生小組為單位進行學(xué)習(xí)，教師在提出問題引導(dǎo)后，學(xué)生們相互切磋學(xué)習(xí)，然后輪流主持、探討分析過程，其他學(xué)生指出錯誤或者不規(guī)范之處，教師更正和講解。如此教學(xué)互動過程，潛移默化的培養(yǎng)了學(xué)生的團隊理念，加強學(xué)生的溝通能力。同時，通過激烈的討論和辯論，學(xué)生們能夠逐漸提高自己的語言組織能力和辯論的才干。

3.4 深化臨床三基能力 PBL聯(lián)合CBL特別是標(biāo)準(zhǔn)化CBL通過選擇普遍性、針對性經(jīng)典病案，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點貫穿于一個真實的病例，更具有趣味性，調(diào)動學(xué)生興趣，引導(dǎo)學(xué)生思考、查找資料、總結(jié)歸納，教學(xué)中將病案中的癥狀、體征與神經(jīng)系統(tǒng)解剖和定位診斷緊密結(jié)合起來，訓(xùn)練學(xué)生逐步養(yǎng)成在學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)過程中對經(jīng)典病案的病例分析、定位診斷和定性診斷的思路的培養(yǎng)。在這個過程中，感性和理性相互作用、推動，鞏固了學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)知識，完善了專業(yè)知識結(jié)構(gòu)，使學(xué)生知識掌握更加扎實［10］。同時，通過病案的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)了學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維，深化了臨床解決實際問題的能力。

綜合本研究結(jié)果及以上所述，PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)中應(yīng)用效果明顯，能夠明顯提高學(xué)生的成績，同時，對學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、分析問題能力、解決問題能力、溝通能力、語言表達(dá)能力、臨床三基能力的培養(yǎng)上都有很大的促進。PBL聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)值得在神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)中推廣。

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