醫學專業型標準化病人在泌尿外科臨床見習教學中的應用＊

符 浩 王九江 胡 威 謝小乓 周青春 段 斌 南華大學附屬南華醫院泌尿外科，湖南省衡陽市 421002

臨床醫學院見習教學是醫學生從基礎學習進入臨床實習的橋梁，是臨床學生最為重要的學習階段。泌尿外科臨床見習教學，要求學生去接觸病人能采集好病史、培養好問診技巧、與病人溝通的能力和了解系統專科體查。但實際上病人經歷多批實習或見習學生的輪番問診及查體后變得十分抵觸，拒絕醫學生在自己身上實訓，嚴重時可能導致醫療糾紛的出現。為了解決好泌尿外科臨床見習教學中存在的這些問題，探索一種新的醫學生見習培養模式，完成好教學任務；筆者應用改良的標準化病人，投入泌尿外科臨床見習教學中，效果良好。

1 對象和方法

1.1 醫學專業型標準化病人 我科挑選4名泌尿外科的醫生和6名泌尿外科專科護士集中進行標準化病人的培訓，他們都具備一定的臨床工作經驗，對所模擬的病例有深刻的理解和體會，對體格檢查有準確的掌握，能更好地評判學生問診、查體和診療的能力。

1.2 研究對象 選擇我校臨床醫學本科2008屆學生125人作為研究對象，實驗組及對照組臨床見習均在南華醫院泌尿外科進行，采取隨機、單盲、對照實驗設計方案進行研究。隨機分成兩組，分別采用不同教學方法進行臨床見習帶教，A組（對照組）63人接受傳統的以真實病人示教為主的見習教學方式進行教學和考核。B組（實驗組）62人接受醫學專業型標準化病人的病史采集及模型技能操作的教學方法。

1.3 教學內容 以國家統編教材《外科學》第7版的內容為基礎，挑選出泌尿外科常見疾病，編寫了10個典型病案（尿石癥、良性前列腺增生、前列腺炎、急性腎盂腎炎、急性膀胱炎、腎結核、皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎細胞癌、膀胱癌）。再配以相對應疾病的病人系統資料，如B超、KUB、IVP、CT、內鏡檢查圖等真實資料作為配對資料，制成標準病案。以臨床癥狀為學習病例的問題起點，結合大量鑒別診斷信息，通過標準化病人集中見習，模擬臨床問題的場景中實行模擬教學，對學生進行系統全面的見習培訓。然后，教師根據臨床典型病例編寫考核病歷，其內容、場景描寫真實可信，來進行考核。

1.4 教學效果評定 兩組見習結束時均進行教學滿意度調查、完整病例書寫及臨床病例綜合考試、理論考試，最后進行總結。

1.5 統計方法 組間計數資料比較用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 不同組別臨床醫學本科學生教學滿意度調查 見表1。

表1 教學滿意度（n）

2.2 不同組別臨床醫學本科學生不同見習考核科目成績

見表2。

表2 平均考試成績（±s）

表2 平均考試成績（±s）

考核內容 實驗組成績（62例） 對照組成績（63例） t P完整病例書寫 90.6±5.2 83.7±4.5 7.937 ＜0.01理論考試 85.2±3.5 81.5±4.6 5.066 ＜0.01臨床綜合考試 88.1±4.3 80.6±5.2 8.780 ＜0.01

3 討論

標準化病人（Standardized Patients，SP）是醫學教育中的模擬病人，是指從事非醫療工作的正常人和病人，經過培訓后扮演病人，充當評估者和教師［1］。在國外醫學院已經將標準化病人代替真實病人，成熟應用于臨床教學及考核中，在教學與評估應用中起極其重要作用，并已取得較好效果［2］。美國等一些發達國家在醫師執照考試中臨床技能測驗部分使用標準化病人［3］。國外SP是一種職業，需經過嚴格的培訓及考核，經過系統化培養，合格的SP能夠按照規范化的病例范本，逼真地表現出病人的各種主訴和癥狀，供受訓醫師進行接待、問診和體格檢查等各種練習［4］。標準化病人在醫學教育和考核中的應用將會是一種趨勢。

目前，來源于社會非醫學專業人員的SP僅在極少數國內醫學院校中應用。主要是因為招募非醫學專業人員進行培訓，要專業的培訓機構和團隊來實施，需耗費大量的人力和物力，SP個人素質要求高，報酬和相應的福利難以跟上，隊伍很難保持穩定。結合我臨床學院的具體情況，教師根據國外經典標準化病人的概念加以改進，將醫學專業型標準化病人引入臨床教學。我院選擇了一線泌尿外科的醫生和泌尿外科專科護士作為培訓對象，發現有以下優點：對專業理論知識的掌握比較全面和牢固，有了一定的臨床經驗，掌握了臨床常規技能，能夠迅速地接受和理解各種SP病例，通過短期培訓后即能很好地勝任SP的工作。充當標準化病人最大的優勢在于學生的練習和考核時，能夠辨別學生的問診技巧和操作手法、內容及順序，在考核后能夠及時產生反饋，有利于醫學生提高接診病人的能力，形成良好的職業態度和習慣，且對于考核中出現的錯誤印象深刻，有利于增強自身素質。同時筆者也發現一線護理人員與病人接觸多，對病人的心理和生理上的痛苦了解更為深刻，加上有臨床專業的知識，建立起來的SP模型更加逼真，學生反映很好。

本臨床教學實踐顯示：醫學專業型SP的應用能使學生由對臨床醫療活動的緊張、恐慌轉變為對參加臨床醫療工作的渴望。與接受傳統的以真實病人示教為主的教學方法相比，學生對教學的滿意度提高了，使醫學生們的理論和臨床實踐技能、臨床思維方式及處理臨床問題的能力得到顯著提高。更重要的是培養了學生基本的醫患交流的能力和信心。選擇了一線泌尿外科的醫生和泌尿外科專科護士人員雖然醫護教學可同時兼顧、增加了多樣性同時減少流動性。但是醫學專業型SP也有不足：首先一線人員平時工作繁忙，同時參與教學活動報酬很少，主要靠高度責任感和自我奉獻。如果長期堅持十分困難，如何協調工作與教學之間的矛盾，如何調動提高參與教學的醫務員的積極性是個難題。另外，由于其有醫學背景，可能在問診時造成暗示或引導，也可能存在先入為主的錯誤概念，在接受培訓時不易糾正［5］。

當前醫療形勢的變化，社會上的醫患關系正處于一個較為緊張的階段，現實中相當多的患者不愿意配合醫學生的見習教學活動，處理不好還可能引發醫療糾紛，使得臨床教學工作開展困難；醫學生常常得不到很好的臨床技能訓練。將醫學專業型標準化病人引入教學可提供更多的技能訓練機會，減少了醫患沖突，同時還極大地緩解了因醫學院校擴招導致的臨床教學資源緊缺問題。

［1］ Boulet JR，Mckinley DW，Whelan GP，et al.Quality assurance methods for performance－based assessments〔J〕.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2003，8（1）：27－47.

［2］ Gimpel JR，Weidner AC，Boulet JR，et al.Standardized patients and mechanical simulators in teaching and assessment at colleges of osteopathic medicine〔J〕.J Am Osteopath Assoc，2007，107：557－561.

［3］ Newble D.Techniques for measuring clinical competence：objective structured clinical examinations〔J〕.Med Ednc，2004，38（2）：199－203.

［4］ Fraser A，Calvert M，Wilkinson M，et al.Standardised patient assessment on consecutive GP training interviews：is there any evidence of candidates sharing information〔J〕.Educ Prim Care，2009，20（4）：285－290.

［5］ 孫麗君，姚定康，劉亞偉，等.在住院醫生中開展模擬標準化病人培訓的可行性探索〔J〕.醫學教育探索，2009，8（5）：491－493.