強(qiáng)化型氣道開放帶教模式在ICU的應(yīng)用

賀承健 肖 燕 廖谷清 鄧立普 肖 帥 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南省衡陽市 421002

ICU病人大多數(shù)是急、危重癥病人，而影響危重病人的搶救與復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是氣道開放。目前大多數(shù)醫(yī)院是由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)全院的急救插管，由于麻醉醫(yī)師遠(yuǎn)離復(fù)蘇現(xiàn)場，給搶救帶來極大不便。隨著重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的發(fā)展，醫(yī)院內(nèi)許多危重病人能夠轉(zhuǎn)入到ICU進(jìn)行救治，但是ICU的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師對于氣道開放缺乏一定的知識，這將對危重病人救治產(chǎn)生不良影響。我院ICU從成立開始就在探索氣道開放帶教方法，通過將氣管插管的教學(xué)模型應(yīng)用于臨床教學(xué)，取得了一定的成績，現(xiàn)將方法總結(jié)如下。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 對2004和2005級實(shí)習(xí)醫(yī)師和2003年－2011年在ICU輪轉(zhuǎn)醫(yī)師共105名，采取隨機(jī)分組法分成A、B兩大組，A組為實(shí)驗(yàn)組，其中輪轉(zhuǎn)醫(yī)師21名、學(xué)生35名（男29名，女27名）；B組為對照組，其中輪轉(zhuǎn)醫(yī)師17名、學(xué)生32名（男26名，女23名）。分別采用教學(xué)方法加集中培訓(xùn)和單純傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行實(shí)習(xí)教學(xué)。兩組人員原有基礎(chǔ)經(jīng)比較無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法 采用集中培訓(xùn)的訓(xùn)練方法，所有人員均由同一老師講授理論課程，授課內(nèi)容為《臨床麻醉學(xué)》（徐啟明、李文碩主編，人民衛(wèi)生出版社2000年第1版）氣管插管術(shù)部分。實(shí)驗(yàn)組在示教室授課后即進(jìn)行氣管插管人體模型補(bǔ)充示教和技術(shù)訓(xùn)練，讓每個學(xué)生進(jìn)行操作，結(jié)合ICU日常搶救插管時(shí)見習(xí)，使學(xué)生掌握正確的氣道開放技術(shù)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核。對照組則按照傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行實(shí)習(xí)教學(xué)，即學(xué)生常規(guī)跟隨帶教教師進(jìn)行日常的臨床工作，臨床遇到插管操作時(shí)即進(jìn)行帶教。

2 結(jié)果

教學(xué)效果評價(jià)采用相同的出科考試和問卷調(diào)查在兩組中進(jìn)行；資料核實(shí)無誤后，問卷調(diào)查結(jié)果采用四格表χ2檢驗(yàn)，測驗(yàn)成績采用t檢驗(yàn)，用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，見表1、2。

表1 不同教學(xué)方法對兩組學(xué)生測試成績的影響（x±s）

表1結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對照組相比，在學(xué)生的客觀評價(jià)（測試成績）中，實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法的教學(xué)效果明顯優(yōu)于對照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 問卷調(diào)查結(jié)果比較（%）

表2結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對照組相比，在學(xué)生的主觀印象（問卷調(diào)查）中，實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法比對照組在以上各方面都顯示了較大的優(yōu)越性，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

保持氣道通暢是重癥病人搶救的首要目標(biāo)。對危重病人及時(shí)開放氣道、加強(qiáng)人工氣道的護(hù)理管理是所有從事危重病醫(yī)學(xué)人員必須掌握的基本急救技術(shù)。ICU醫(yī)師需要掌握從簡單的手法開放氣道至復(fù)雜的人工氣道建立等一系列技能［1］。研究表明［2］，急救人員普遍掌握氣管插管技術(shù)，可使嚴(yán)重呼衰或呼吸停止病人能在3～5min內(nèi)及時(shí)通過插管建立呼吸通道和有效呼吸，極大地提高了搶救成功率。心臟停搏后4min內(nèi)開始基礎(chǔ)生命支持，8min內(nèi)開始后續(xù)生命支持，存活率達(dá)43%；而8～16min內(nèi)開始后續(xù)生命支持者，存活率僅為10%［3，4］。CPCR時(shí)在3min內(nèi)建立通暢呼吸道和有效呼吸是CPCR中最重要的環(huán)節(jié)。人的腦組織對缺氧的耐受性最差，缺氧4～6min，腦神經(jīng)可發(fā)生不可逆的病理改變，在心肺復(fù)蘇胸外心臟按壓的同時(shí)，應(yīng)盡早開放氣道，及時(shí)恢復(fù)有效的人工通氣以保護(hù)腦組織［5］。喉罩－氣管插管氣道開放能及時(shí)、有效、可靠地早期開放氣道，能合理地協(xié)調(diào)與胸外按壓的交互性，提高CPR病人的存活率，宜在CPR中推廣普及［6］。而最有效、最可靠的開放氣道方法是氣管插管。當(dāng)病人生命受到威脅需要緊急建立人工氣道獲得有效氧供時(shí)，盡早行氣管插管、人工通氣是搶救成功的重要保證［7］。由此可見，急救中盡快地通暢氣道、恢復(fù)通氣是極為重要的，且利于吸氧、吸痰，在搶救病人中起著舉足輕重的作用。而大多數(shù)基層醫(yī)院遇有需要立即插管的病人時(shí)，都是請麻醉師前來操作，由于ICU病人的病情危重，故要求醫(yī)生在5min立即到達(dá)搶救現(xiàn)場。氣管插管要在30～45s內(nèi)完成且要求準(zhǔn)確無誤。而麻醉師從接到呼救，拿工具箱趕到現(xiàn)場，做好插管前準(zhǔn)備，到進(jìn)行成功插管的全過程要在3～5min內(nèi)完成是很難的。

氣管插管術(shù)是實(shí)用性技術(shù)，未能掌握正確的操作方法之前無法在臨床實(shí)際工作中運(yùn)用。以前筆者發(fā)現(xiàn)年輕輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在臨床工作中，對于如何開放氣道了解的并不多。現(xiàn)場能否對心臟呼吸停止的病人采用正確的心肺復(fù)蘇和保持呼吸道的通暢往往成為決定病人生死的關(guān)鍵。而在目前的醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中氣管插管術(shù)并不是重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容，特別是非麻醉專業(yè)學(xué)生，對于氣管插管等氣道開放技術(shù)知道的極少。而學(xué)生對心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的了解僅僅是書本上的知識，缺乏臨床實(shí)踐。重視年輕醫(yī)師急救技術(shù)的培訓(xùn)和實(shí)踐能力的培養(yǎng)是高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院所面臨的重要工作之一。由于氣管插管術(shù)等急救技能的好壞直接影響到復(fù)蘇的效果，是搶救成功的關(guān)鍵性，因此在全院醫(yī)護(hù)人員普及掌握是非常重要的。我院采取強(qiáng)化型定期（每1個月）、集中、固定在示教室及模型上及結(jié)合ICU搶救過程的“三位一體”的氣道開放的培訓(xùn)和考核，在不斷學(xué)習(xí)知識的過程中，不斷強(qiáng)化已學(xué)知識，達(dá)到了一經(jīng)教學(xué)、永不忘記的目的。教學(xué)具有感性、直觀、易于記憶等特點(diǎn)，帶教老師可以現(xiàn)場指導(dǎo)學(xué)生完成模型訓(xùn)練，及時(shí)糾正在操作上出現(xiàn)的問題，師生可以在面對模型進(jìn)行實(shí)踐的同時(shí)進(jìn)行討論和提出問題，老師則通過引導(dǎo)和啟發(fā)使學(xué)生所學(xué)知識相互聯(lián)系和拓展。結(jié)果是實(shí)驗(yàn)組同學(xué)理論和操作考核成績都優(yōu)于對照組，取得了良好的成績，同時(shí)也提高了教學(xué)滿意度。問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)學(xué)生們非常歡迎這一教學(xué)改革，在提高學(xué)習(xí)積極性、促進(jìn)醫(yī)學(xué)知識記憶、加深理解基本概念和提高臨床綜合素質(zhì)等方面有幫助。同時(shí)在臨床搶救病人時(shí)，采用序貫性氣道開放術(shù)取長補(bǔ)短［8］。為進(jìn)一步進(jìn)行搶救贏得時(shí)間，提高危重病人搶救成功率。

［1］ 劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：51.

［2］ 潘華明，賴濟(jì)環(huán)，梁色明，等.在基層醫(yī)院普及搶救性氣管插管技術(shù)的重要性〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14（3）：165.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：7.

［4］ 胡小琴.心血管麻醉及體外循環(huán)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：8.

［5］ 陳英，黃大海，王清鷗，等.院前心肺復(fù)蘇成功的相關(guān)因素分析——附86例報(bào)告〔J〕.新醫(yī)學(xué)，2008，39（5）：320－321.

［6］ 朱子青.有關(guān)不同氣道開放在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用的比較〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（10）：1962－1963.

［7］ 鐘強(qiáng)，熊杰，萬磊，等.Glide Scope視頻喉鏡在ICU中的應(yīng)用〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27（1）：89.

［8］ 劉江華，雷卓青.序貫性氣道開放在急診心肺復(fù)蘇中應(yīng)用探討〔J〕.華夏醫(yī)學(xué)，2009，22（2）：197－200.