長托寧聯合血液灌流治療急性有機磷農藥中毒的護理

李冬梅 江蘇省高淳縣人民醫院急診科 211300

急性有機磷農藥中毒（AOPP）是基層醫院常見的危重急癥。病情兇險、進展快、并發癥多、死亡率高、治療棘手。長托寧是一種新型抗膽堿藥物，作用時間長（半衰期10.4h），能全面對抗有機磷的毒覃樣癥狀、煙堿樣癥狀及中樞神經癥狀，引起心動過速等不良反應小。我院2009年9月－2011年6月共收治重度AOPP 35例，其中19例采用長托寧聯合HP治療，效果滿意，現將護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年9月－2011年6月我院共收治AOPP患者35例，均為口服中毒。其中男8例，女27例，年齡16～73歲，就診時均有典型的AOPP表現，全部全血膽堿酯酶（CHE）活力均＜20%，符合重度AOPP診斷標準［1］，將全部患者隨機分為治療組（長托寧聯合HP組19例）和對照組（阿托品組16例）。兩組患者在年齡、性別、服藥種類、中毒程度等方面無顯著統計學差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 患者入院后均立即徹底洗胃、導瀉，同時行輸液、吸氧、保持呼吸道通暢等治療措施，定時檢測CHE活力。治療組首次長托寧6mg肌注，解磷定2g靜滴。用藥后30min，如果中毒癥狀無明顯改善且CHE活力＜50%，給予長托寧3mg肌注，解磷定1g靜推，用藥后2h，如果中毒癥狀仍未消失或重新出現，給予長托寧2mg肌注，解磷定1g靜推。如果患者病情基本好轉，僅有部分毒蕈樣中毒癥狀，給予長托寧2mg肌注，如果僅有煙堿樣中毒癥狀，或CHE活力＜50%，可單用解磷定1g靜推。中毒48h后，如果癥狀基本消失而CHE活力＜50%，酌情給予長托寧1～2mg肌注，1次／12h，以維持“長托寧化”（口干、皮膚干燥、肺啰音減少或消失、神經、精神癥狀好轉），停藥24h后，患者癥狀消失，CHE活力＞60%，治愈出院。治療組待呼吸、循環穩定后及時加用血液灌流（HP）治療，血液灌流治療時間2h。依據病情可重復血液灌流治療2～3次。對照組采用阿托品、解磷定聯合治療，阿托品首次5mg靜推，每5～10min 1次，直至達到阿托品化后逐漸減量，如果停藥24h后癥狀消失CHE活力＞60%，治愈出院。

1.3 結果 治療組與對照組比較，治療組治愈率、死亡率均顯示出顯著性差異。見表1。

表1 兩組患者治療結果比較〔n（%）〕

2 護理

2.1 一般護理

2.1.1 立即洗胃、清除毒物。對口服中毒者，關鍵是及時有效地洗胃，以清水或生理鹽水為宜，而且可就地取材，不必過分強調洗胃液種類，以免延誤搶救時機。除敵百蟲外，均可用4%碳酸氫鈉，或者1∶5 000高錳酸鉀（對硫磷忌用）進行反復洗胃，直至洗清無大蒜味為止，每次洗胃液為300～400ml，洗胃后給予大量導瀉劑，以排除進入小腸的農藥。為徹底清除毒物，對重度口服中毒患者首次大量洗胃后12～24h內反復少量多次洗胃。皮膚黏膜吸收中毒者立即脫去被污染衣服，反復用肥皂水沖洗皮膚、毛發、指甲縫隙部位，禁用熱水或酒精擦洗，以防皮膚血管擴張促進毒物吸收。眼部污染可用2%碳酸氫鈉、生理鹽水或清水連續沖洗。2.1.2 保持呼吸道通暢。中毒早期，呼吸道有大量分泌物，重度中毒者常伴有肺水腫，因呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制致使呼吸衰竭，故保持呼吸道通暢、維持呼吸功能十分重要，及時清理呼吸道、有效吸痰、必要時氣管插管、機械通氣、注意吸痰管的選擇和吸痰時的壓力。

2.1.3 迅速建立血管通路。因有機磷中毒患者往往伴有抽搐、肌顫表現，在選擇血管及穿刺時，要求護士要有良好穿刺技能，盡量做到一次性成功，能盡快進行股靜脈或頸內中心靜脈置管，穿刺后要妥善固定，避免移位脫落，以保證有足夠血流量，為用藥、血生化檢驗及下一步治療提供良好的平臺。

2.1.4 心電監護。由于重度有機磷中毒患者病情危重變化快，嚴密監測患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，同時注意觀察心率、神志、瞳孔及尿量的變化，并做好記錄，及時發現異常情況匯報醫生并積極配合處理。

2.2 血液灌流治療的護理 血液灌流（HP）又叫血液吸附，是一種在體外循環中應用高分子材料吸附劑直接清除人體血液中的外源性和內源性毒物的一種血液凈化手段，血液灌流裝置由灌流器、樹脂吸附劑和血泵組成，血液灌流中最主要的過程是血液流經灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使血中毒物被吸附或清除［2］。

2.2.1 做好解釋工作。因中毒危重昏迷患者，病情兇險、預后極差，在治療前應與家屬交代治療中可能發生的意外，如血小板減少、出血、空氣栓塞、呼吸心跳停止、失衡綜合征等病情變化，以取得家屬的理解和配合。

2.2.2 灌流裝置監護。灌流過程中應密切注意保持管道暢通，避免受壓扭曲、反折、脫落。對昏迷、躁動、抽搐等患者適當上束帶，固定好手腳，以免穿刺針移位和脫出，影響治療正常進行。

2.2.3 出凝血的觀察。肝素用量不足、血流量不足、環境溫度過低等都可引起在血液灌流過程中發生凝血將嚴重影響血液灌流效果，甚至被迫終止血液灌流，而血液灌流過程中對血小板的吸附作用和使用抗凝劑均可導致不同程度的出血現象，其主要表現皮下出血及血尿，一般發生于灌流開始的2h內［3］，因此，在治療過程中，必須嚴密觀察早期出凝血現象，及早給予對癥處理。

2.2.4 灌流操作。嚴格執行操作規程及消毒隔離制度，加強血液灌流管道系統的接頭管理，在治療程中嚴格執行無菌技術操作原則，防止交叉感染。

2.2.5 灌流綜合征。血液灌流30～60min后，個別患者出現畏寒發熱、胸悶、呼吸困難及血壓下降等癥狀，這可能與血小板、白細胞于吸附劑表面相互作用并釋放血管活性物質和其他刺激因子有關，灌流前使用肝素預沖液在灌流器內保留較長時間，并適當提高肝素濃度，可有助于防止并發癥的發生，血液灌流綜合征一旦發生，靜脈注射5～10mg地塞米松，可有效控制癥狀，一般不需要中斷血液灌流［4］。

2.3 長托寧的觀察和護理

2.3.1 長托寧不良反應。長托寧的不良反應包括頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高，且長托寧半衰期長，其癥狀持續時間長，躁動譫妄患者易出現拔管、墜床、傷人等意外，用藥期間要加強安全管理，妥善固定各種管道，用床欄保護專人看護，為避免發生墜床、撞傷、抓傷等意外，四肢使用毛巾約束固定，注意觀察手足的末梢循環，及時調整約束帶的松緊度，必要時力月西鎮靜處理，防止意外。

2.3.2 管道護理。長托寧可導致尿潴留，予以留置導尿后要做好尿道口護理，防止尿路感染；長托寧對抗腺體分泌作用強，導致腺體分泌減少，氣道干燥，容易形成痰栓堵塞氣

道，因此防止痰液堵塞、窒息以及預防呼吸道感染至關重要，用機械通氣的患者應密切監測呼吸參數，做好氣道濕化，及時吸痰，清理呼吸道，預防肺部感染，本組5例發生肺部感染，表現為氣道內痰液多、黏稠，肺部聽診聞濕啰音，X線胸片檢查示片狀浸潤陰影，予翻身拍背，加強氣道濕化、吸痰、抗感染等積極治療護理后，5例患者均好轉，長期臥床患者采用臥氣墊，加強翻身，未有褥瘡發生。

2.3.3 口腔護理。長托寧對抗腺體分泌作用強，易引起口干或口角糜爛，導致口腔真菌感染，加強口腔護理，用雙氧水或碳酸氫鈉漱口3～4次／d，或口腔護理3次／d，效果好，本組未發生口腔感染。

2.4 心理護理 急性有機磷中毒患者，服藥原因大多是由于社會、家庭、自身等因素導致的心理失衡，因而采取極端行為自暴自棄，待患者意識恢復后護理人員應針對其心理特點和實際背景，予以情緒上的疏導和認識上的幫助，并爭取家屬及親朋好友的支持，最大限度的減輕患者心靈上的創傷，解開心結，以新的人生觀對待以后的生活，樹立樂觀的態度。

有機磷農藥中毒患者使用長托寧同時，盡早行血液灌流清除毒素是有機磷中毒患者搶救成功的關鍵。護理重點是密切監測患者生命體征變化，長托寧不良反應的監護、灌流護理及心理護理、呼吸道護理、口腔護理等綜合的處理，以提高搶救成功率。

［1］ 陸再英，鐘南山，等.內科學〔M〕.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：925－928.

［2］ 王質剛.血液凈化學〔M〕.第2版.北京：科技出版社，2003：347，357－358.

［3］ 方華.血液灌注聯合血液透析治療有機磷農藥中毒患者的護理〔J〕.護理研究，2008，21（7C）：1885－1886.

［4］ 盧勇，秦偉毅，唐紹輝，等.血液灌流治療急性有機磷農藥中毒臨床研究〔J〕.透析與人工器官，2008，19（1）：17－18.