集束化護理策略對CRRT中心靜脈導管相關血行感染的影響

唐冬梅 徐州醫學院附屬連云港醫院ICU科，江蘇省連云港市 222002

持續腎臟替代治療（CRRT）是連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式，屬于血液凈化治療。近年來，CRRT技術日趨成熟，其臨床應用范圍遠遠超出了腎臟治療領域，擴展到各種臨床常見危重患者的治療及搶救［1］。中心靜脈導管相關性血行感染（CRBSI）指血管內置管所產生的感染在患者應用中心靜脈導管后48h內出現且有實驗室檢查報告確診血流感染（BSI）或出現臨床膿血癥，由于發生率高，也成為醫院感染的主要因素，延長了患者住院時間，增加了患者的死亡率并且加重了醫療負擔，近幾年已引起我國廣大臨床工作者的重視［2，5］。筆者通過對2011年所有ICU內行CRRT股靜脈插管患者實施集束化護理策略，經精心護理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 實驗組選取2011年1－12月我院重癥醫學科收治的所有需行CRRT治療的股靜脈置管患者82例，男性50例，女性32例，年齡（55.2±14.5）歲，APACHEⅡ評分（22.4±6.3）分，CPIS評分（4.1±1.6）分。對照組選取2011年前收治的行CRRT股靜脈置管治療患者70例，其中男性43例，女性27例，年齡（54.1±16.5）歲，APACHEⅡ評分（21.7±7.2）分，CPIS評分（3.8±1.7）分。兩組在性別、年齡、APACHEⅡ評分、CPIS評分等方面比較無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護理方法。對照組患者給予常規護理。實驗組患者行集束化護理策略：（1）清潔工作：導管穿刺及行CRRT時護理操作者操作前嚴格執行七步洗手法，手部消毒是無菌操作技術中最重要的環節之一，筆者采用酒精進行消毒，較之皂液洗手明確而顯著降低了ICU內獲得性感染的發生率。（2）嚴格執行無菌操作：使用氯己定消毒穿刺處皮膚，確保穿刺導管處于無菌狀態。（3）局部應用抗生素軟膏：常規局部應用碘伏軟膏或鹽酸莫匹羅新軟膏。（4）加強巡視：每天由專人定時檢查患者穿刺部位情況，根據需要決定是否保留導管。在查看、觸診、調整及更換敷料前后均應清潔雙手，保持無菌，即便佩戴無菌手套，也應注意手部清潔。

1.2.2 標本采集。同時經中心靜脈導管及外周靜脈對CRBSI的兩組患者抽血進行血培養檢查，在24h內再次抽血進行培養。同時拔出中心靜脈導管，做導管尖部緣5cm的培養。培養出的細菌與24h的兩次血培養細菌一致者視為陽性組，其余為陰性。

1.2.3 觀察指標。比較實施集束化護理策略前后導管相關性血行感染的發生率、ICU住院天數、住院費用、死亡率等，并將深靜脈插管的天數進行比較。

1.2.4 統計學方法。應用SPSS17.0統計學軟件對評價結果進行統計學分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

集束化護理策略建立前后患者治療情況：以專業化、無菌化為特色的集束化護理策略施行后患者治療情況及集束化護理策略建立前救治情況，結果顯示：集束化護理策略建立后患者的導管感染率、插管天數、ICU住院時間、醫療費用均顯著低于建立前患者（P＜0.05）差異有統計學意義。見表1。

3 討論

股靜脈位置剛好在腹股溝處，衛生清潔方面較差，如大小便處理不當，導致穿刺點及導管污染容易導致感染，其感染率比鎖骨下靜脈和頸內靜脈插管高。特別是老年患者，基礎疾病嚴重，免疫力低下，中心靜脈導管相關性血流感染的發生影響了患者的預后，增加了死亡率［3］。通過本項臨床實踐研究證明，對ICU內行CRRT股靜脈置管的患者進行集束化護理策略簡化了中心靜脈插管護理，使之具有更好的臨床可操作性，有效的預防并減少了臨床導管相關性血行感染，減少了患者在ICU內的住院時間，提示對患者預后有著積極的幫助作用。股靜脈插管官腔大，血流豐富，在所有的中心靜脈置管中，感染的幾率最大，因此無菌操作是否嚴格直接決定感染的發生率，從患者股靜脈置管開始到整個CRRT結束，拔插股靜脈插管，醫護人員要時刻注意無菌操作。尤其對于護理人員，每次行CRRT治療導管接頭處要嚴格消毒并更換敷料，上機需戴口罩，患者最好也要戴，上機時護患均不能講話，導管帽要置于消毒液中浸泡；對于患者，在非治療期，要注意保護導管，避免任何可能增加導管感染的行為［4］。此外，通過臨床實踐證明，局部預防性應用抗生素，對減少導管相關血流感染可起到積極防治作用［5］。股靜脈導管集束化護理策略能有效減低CRBSI。在臨床護理工作中，我院高度重視專科分工，對科室業務水平高，有較長ICU專科護理工作經驗的護理人員進行專業化培訓，考核通過后，專門負責CRRT上機操作、治療監測及股靜脈導管的維護工作。要對患者連續的執行集束干預策略的每一項措施，避免間斷執行或有選擇的執行，只有全部執行才能真正施行集束干預策略，否則就違背了集束干預策略的精神［6］。很多危險因素都可導致CRRT治療過程中CRBSI的發生，通過規范醫療護理行為可避免危險因素的發生。本次研究在ICU執行了集束化護理策略之后有效地控制了CRBSI，說明護理人員在預防CRBSI方面擔負著重要角色，要求醫護人員在提高專科護理水平的基礎上，必須重視提高護理人員高度的自我責任感、警惕心與同情心。

表1 集束化護理策略建立前后患者治療情況（x±s）

［1］ 隋淑敏，李宏.持續腎替代治療（CRRT）中大口徑股靜脈置管的護理〔J〕.當代醫學，2010，16（10）：120－121.

［2］ Weigand L.Customer service：the nursing bundle〔J〕.J Emerg Nurs，2012，102（3）：822－824.

［3］ 宋玲.老年患者深靜脈雙腔留置導管在血液透析中的應用與護理〔J〕.齊魯護理雜志，2010，16（22）：45－46.

［4］ 朱春芳，馮國和，封亞萍，等.CRRT的護理問題分析與管理對策探討〔J〕.護士進修雜志，2010，25（9）：840－841.

［5］ 張燕，梁艷彩，陸相云.抗感染導管用于高齡患者股靜脈插管相關性血流感染的預防及護理〔J〕.中華現代護理雜志，2010，16（26）：3208－3209.

［6］ Lamar J.Relationship of respiratory care bundle with incentive spirometry to reduced pulmonary complications in a medical general practice unit〔J〕.Medsurg Nurs，2012，21（1）：33－36.