二次剖宮產術137例臨床分析

曾黎貞 福建省莆田市婦幼保健院 351100

剖宮產術是產科臨床應用最多的解決難產的重要手術之一，是在危急情況下搶救嬰兒、保護母親的重要手段。近年來由于剖宮產術式的完善，醫務人員為避免醫療糾紛等各種原因，剖宮產率不斷上升，再次剖宮產率也隨之升高，本文通過對137例二次剖宮產病例資料的回顧性分析，探討選擇不同腹壁切口對二次手術的利弊。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月－2010年1月入我院行二次剖宮產的病例137例，孕婦年齡21～39歲，孕周37～41＋3周，距上次手術時間最短2年，最長13年。前次剖宮產均為子宮下段橫切口，無子宮切口延裂，本次在腰硬聯合麻醉術下行二次剖宮產術，術中常規縫合壁層腹膜，附加雙側輸卵管結扎。

1.2 方法

1.2.1 分組方法：依前次剖宮產術的具體術式不同，對137例進行分組，具體分組依據：縫合或不縫合壁層腹膜，腹壁橫切口、縱切口。

1.2.2 分析指標：第2次剖宮產手術開始至進腹時間T1（min），手術開始至胎兒娩出時間T2（min），手術總時間T3（min）以及術中出血量，腹壁切口組織為無粘連或輕度粘連，如腹肌與筋膜粘連緊密，解剖層次不清，為重度；腹腔粘連狀況：子宮原切口處與臨近組織粘連為輕度，大網膜部分粘連于切口為中度，子宮體前壁與前壁層腹膜廣泛粘連，進腹進宮腔困難為重度。

1.3 統計學處理 所得計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，進行統計學分析。

2 結果

2.1 各組資料的比較 孕婦年齡、孕周、新生兒體重差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 腹壁切口選擇 137例中第1次剖宮產腹壁橫切口81例，縱切口56例，二次手術均剔除原腹壁瘢痕進入腹腔，統計結果顯示前次腹壁橫切口二次剖宮產的T1、T2、T3均比前次腹壁縱切口的長，經χ2檢驗，P＜0.05，具顯著性差異；腹壁橫切口后引起的腹壁切口粘連較腹壁縱切口嚴重，經χ2檢驗，P＜0.05，具顯著性差異；而術中出血量及腹腔粘連比較，經χ2檢驗，P＞0.05，無明顯差異性。具體見表1、2。

表1 不同腹壁切口對二次手術時間的影響±s，min）

表1 不同腹壁切口對二次手術時間的影響±s，min）

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表2 不同腹壁切口對二次手術中出血及腹壁粘連的影響

2.3 縫合或不縫合壁層腹膜 腹壁縱切口56例均縫合腹膜，腹壁橫切口81例中，第1次剖宮產縫合腹膜46例，未縫合腹膜35例，統計結果顯示第1次術中縫合或不縫合壁層腹膜對二次手術的術中出血量及腹腔粘連比較，經χ2檢驗，P＞0.05，無明顯差異性。具體見表3。

表3 第1次術中縫合或不縫合壁層腹膜對二次手術的影響

3 討論

3.1 下腹壁切口的選擇 下腹壁橫切口因同皮膚張力線行向一致，切口愈合較為美觀，且術后疼痛輕、恢復快、住院時間短以及不易出現腹壁疝等優點，近年被越來越廣泛的應用于婦科手術及剖宮產術。但下腹壁橫切口的缺點是手術中腹直肌剝離面大，損傷出血增加，因而會造成二次手術時由于腹直肌與前鞘及腹膜粘連嚴重，手術操作更困難，解剖層次不清時易誤傷膀胱，造成嚴重后果。本文結果顯示，下腹壁橫切口因腹壁切口組織粘連發生比例高于腹壁縱切口，因而二次手術的進腹時間及至胎兒娩出時間、手術總時間均大于下腹縱切口，一旦遇到胎兒宮內窘迫等危急情況，進腹進宮困難則胎兒風險加大，因此對有可能二次開腹行盆腔手術的病人，筆者認為選擇下腹部縱切口不失為一種更明智的選擇，以利于二次手術的操作，減少手術創傷。

3.2 剖宮產術中縫合或不縫合壁層腹膜的比較 新式剖宮產術特點之一為不縫合腹膜及膀胱腹膜反折，并認為不縫合腹膜節省時間、節省縫合材料、減少異物反應、粘連及術后疼痛［1］，但很多臨床醫生對不縫合壁層腹膜是否會加重腹腔粘連仍有疑慮，從縫合腹膜到不縫合腹膜是手術發展史的一大改革。本文結果顯示根據首次剖宮產是否縫合壁層腹膜將病例分為兩組，比較二次剖宮產的手術開始到胎兒娩出時間、總手術時間、術中出血、腹腔粘連情況，兩組結果差異均無統計學意義，說明首次手術不縫合腹膜并不會加重腹腔粘連。

［1］ 馬彥彥.新式剖宮產術〔M〕.第2版 .北京：北京科學技術出版社，2002.