ACEI聯合他汀治療與糖尿病患者心腎保護的關系

魏建軍

(四川省交通運輸廳公路局成都醫院內科 成都 610041)

糖尿病是當前全球范圍內對公共衛生健康影響重大的慢性疾病之一,根據最新糖尿病流行病學調查結果表明:在我國年齡>20歲的人群中,糖尿病和糖尿病前期患病率分別高達9.7%和15.5%。糖尿病患者不只表現為血糖增高,其血壓、血脂異常及靶器官損害早已發生,且心腎共病情況十分常見。本研究旨在觀察以血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)聯合他汀治療方案對2型糖尿病患者心血管、腎臟的保護效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2011年12月四川省公路交通運輸局成都醫院門診及住院的156例2型糖尿病合并慢性腎功能不全、血脂異常及高血壓的患者作為研究對象,患者入選條件為:符合1997年WHO糖尿病診斷標準,CKDMogensen分期III～IV,血壓>140/90mmHg,排除嚴重心力衰竭、嚴重心律失常、心腦血管事件急性發作期、雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥及運動、感染、發熱、血尿等可能引起尿白蛋白增多的情況。

1.2 研究方法

所有資料采用SPSS11.5統計軟件包分析,計量資料以均數±標準差(±s)表示,2組間均數比較采用t檢驗,治療前后采用配對t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

采用隨機、對照的研究方法,所有受試者均對本實驗知情同意,并簽署書面知情同意書。所有入選的受試者均被隨機分組,均在同等生活方式干預的同時使用口服降糖藥或胰島素將血糖控制達到靶目標(空腹血糖<6.1mmol/L,餐后2h血糖<8.0mmol/L,糖化血紅蛋白<6.5%)的基礎上,2組患者經5～7d藥物洗脫期,觀察組使用鹽酸貝那普利10mg,qd(洛丁新)+辛伐他汀20～40mg,qd(舒降之),對照組使用安慰劑。2組患者在治療前及治療6個月后均分別行肝功、腎功、血脂、血糖、24h尿白蛋白排出量(UPE)、血肌酐(SCr)、頸動脈彩色多普勒頸動脈檢測內膜中層厚度(IMT)等檢查。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象基線情況

觀察組80例,對照組76例,男76例,女80例,年齡50～80歲,平均64歲,糖尿病平均病程8年。2組病例在年齡、性別、病程、肝功、腎功、血糖、血脂等方面差異無統計學意義,具有可比性(表1)。

表1 各組治療前后比較(±s)

表1 各組治療前后比較(±s)

組別 例數 ALB(g/L) BP(mmHg) HBA1c(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組80 27.53±4.48 33.75±6.76 126±10 120±8 7.6±0.54 6.1±0.2對照組 76 27.51±4.49 28.23±3.26 124±12 146±10 7.5±0.48 6.8±0.1 t 0.0278 6.5462 1.1331 17.9762 1.2201 27.8538 P 0.9778 <0.05 0.2589 0.000 0.2243 <0.05組別 例數 IMT(mm) LDL-C(mmol/L) 24hUPE(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組80 0.92±0.15 0.70±0.15 3.8±0.6 2.4±0.3 2.41±1.32 1.21±0.56對照組 76 0.90±0.15 0.86±0.16 3.7±0.6 3.6±0.4 2.42±1.30 2.36±0.86 t 0.8324 6.4464 1.0405 21.1136 0.0476 9.8425 P 0.4065 0.000 0.2997 <0.05 0.9621 <0.05

2.2 功能代謝指標

2組經過6個月治療后LDL-C、24h尿白蛋白排出量(UPE)、頸動脈內膜中層厚度(IMT)、血肌酐均較治療前均有下降(P<0.05),2組ALB較治療前增加(<0.05),且觀察組較對照組更明顯(P<0.05)。

3 討論

糖尿病腎臟疾病(DKD)是糖尿病患者最常見的并發癥,也是其主要死亡原因,終末期腎病患者中DKD所占比例達13.3%,透析治療的DKD患者5年生存率僅占50%。DKD與糖尿病病程、高血糖癥、高血壓、血脂異常、蛋白尿、吸煙及家族和種族等因素密切相關。

ACEI抑制血管緊張素I轉換為血管緊張素II,抑制有擴血管作用的緩激肽的降解,促進有擴血管作用的前列腺素的釋放;在歐美國家人群中進行了大量的大規模臨床試驗,結果顯示ACEI類藥物具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用,對糖脂代謝無不良影響,尤其適用于慢性心力衰竭、心肌梗死后半心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

他汀類也稱3羥基3甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑,具有競爭性抑制細胞內膽固醇合成早期過程中限速酶的活性,繼而上調細胞表面LDL受體,加速血漿LDL的分解代謝,此外還可抑制VLDL的合成。因此他汀類藥物能顯著間斷TC、LDL-C和apoB,也降低TG水平和輕度升高HDL-C。此外,他汀類藥物通過抑制類異戊二烯合成,特別是抑制血管壁的RhOGTP酶,增加抗動脈粥樣硬化基因表達,使他汀具有抗血管炎癥、保護血管內皮功能、抑制平滑肌增殖、抗氧化、抗血小板聚集、增加斑塊穩定性的作用。

INTEREART研究證實在所有可調控的危險因子中,血糖、血壓、血脂異常致心血管疾病的作用最大,故而對糖尿病患者血壓、血糖、血脂調控有著重要意義。多個治療指南都強調要對不同患者的血脂、血壓異常進行積極的分層干預,以期減少心血管疾病的發生率。血壓、血糖、血脂盡早達標,能顯著降低心血管事件的致死危險。研究顯示,對于糖尿病合并其他危險因素的患者即使基線血壓、膽固醇水平無顯著增高,在降糖基礎上聯合ACEI及他汀,可以進一步較低冠心病事件36%,腦卒中事件27%。薈萃分析顯示,若血壓幅度較低10%,同時血脂幅度降低10%,則心腦血管事件可降低45%。

糖尿病是發展中國家死亡的第4種主要原因,據估計,糖尿病花費了國家衛生預算金的5%～10%。我們呼吁在臨床中做到以下幾點:(1)常規監測血糖、血脂、血壓水平;(2)常規問診心血管危險因素;(3)對于有條件檢查的多個心血管危險因素患者積極檢查IMT;(4)2型糖尿病合并慢性腎功能不全的患者在降糖基礎上盡早使用ACEI聯合他汀治療,療效確切,安全性高;(5)堅持個體化、分級的血壓、血糖、血脂管理制度。

[1] 計振民,楊俊,何畏,等.他汀類和ACEI聯合治療100例糖尿病腎病臨床分析[J].中華現代內科學雜志,2010,7(2).