辨病與辨證結(jié)合治療糖尿病性冠心病臨床觀察

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（河北省邢臺(tái)市第五醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000）

筆者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥治療糖尿病性冠心病，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 87例患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］和國際心臟病學(xué)會(huì)及WHO臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化專題報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照1928年美國紐約心臟病學(xué)會(huì)提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］。均為在糖尿病基礎(chǔ)上合并冠心病者，并排除經(jīng)檢查證實(shí)冠心病急性心肌梗死及其他心臟疾病、重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、甲亢、頸椎病、膽心病、胃及食管反流等所致胸痛者；合并重度高血壓，重度心肺功能不全，重度心律失常，肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏者。隨機(jī)分為兩組。治療組44例，男性23例，女性21例；年齡40～69歲，平均（48.50±14.60）歲；病程 9～14 年，平均（9.75±3.49）年；氣陰兩虛證 21 例，痰濁阻滯證11例，心脈瘀阻證8例，陰陽兩虛證4例；心功能1級(jí)24例，2級(jí)8例，3級(jí)12例。對(duì)照組43例，男性23例，女性20 例；年齡 39～67 歲，平均（47.60±14.20）歲；病程 8～13 年，平均（9.36±3.45）年。氣陰兩虛證22例，痰濁阻滯證12例，心脈瘀阻證6例，陰陽兩虛證3例。心功能1級(jí)24例，2級(jí)7例，3級(jí)12例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均給予相同的糖尿病教育，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（每日0.6～0.8 g/kg）。對(duì)照組予口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖，硝酸酯類、β受體阻滯劑、他汀類、阿斯匹林和鹽酸曲美他嗪等，合并高血壓者加用長效鈣離子拮抗劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體拮抗劑，利尿劑等控制血壓。治療組在上述基礎(chǔ)上加用中藥黃芪30 g，山藥30 g，黨參15 g，麥冬 12 g，五味子 12 g，葛根 18 g，川芎 12 g，赤芍 12 g，丹參15 g，降香 10 g，水蛭 10 g，桂枝 6 g，石菖蒲 12 g，郁金 12 g，僵蠶10 g，菟絲子10 g。氣陰兩虛加黃精12 g，山茱萸肉12 g；痰濁阻滯加瓜蔞 15 g，薤白12 g，枳實(shí)10 g；心脈瘀阻加三七3 g，延胡索10 g；陰陽兩虛加肉桂6 g，薤白12 g，吳茱萸6 g。每日1劑，水煎取汁分服。兩組均治療4周后評(píng)價(jià)療效。心絞痛發(fā)作情況、心電圖及心功能分級(jí)情況等為療效觀察指標(biāo)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）心絞痛癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)［4］：顯效為癥狀消失或基本消失；有效為疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間等方面有明顯改善；無效為癥狀基本與治療前相同；加重為疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有所加重。（2）心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］：顯效為心電圖正常或恢復(fù)大致正常；有效為S-T段的降低，治療后回升0.05 mv以上，但未達(dá)正常水平；無效為心電圖基本與治療前相同；加重為S-T段較治療前降低0.05 mv以上。（3）心功能分級(jí)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［5］：顯效為心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上者；有效為心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)者；無效為心功能提高不足1級(jí)者；加重為心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心絞痛緩解情況比較 見表1。結(jié)果示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組心絞痛緩解情況比較（n）

2.2 兩組心電圖療效比較 見表2。結(jié)果示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組心電圖療效比較（n）

2.3 兩組心功能療效分級(jí)比較 見表3。結(jié)果示治療改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組心功能改善比較（n）

3 討 論

糖尿病性冠心病是糖尿病心臟病的晚期改變，是指糖尿病患者心臟冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)皮功能紊亂，脂質(zhì)或脂蛋白進(jìn)入血管壁沉著形成斑塊，管腔狹窄或閉塞，血流減少，以致心肌缺血缺氧。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”并發(fā)“胸痹”范疇。病程長，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證。病位主要在心肺，涉及脾胃肝腎。病機(jī)多為消渴病日久，臟腑功能失調(diào)，陰陽虧虛而發(fā)病。本虛以氣陰消耗，陰損及陽，陰陽兩虛為主；標(biāo)實(shí)見于痰濁瘀滯內(nèi)停，阻滯心之脈絡(luò)。由于病機(jī)的復(fù)雜性，導(dǎo)致臨癥表現(xiàn)多樣化，纏綿難愈。《素問·標(biāo)本病傳論》曰“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行”。因此益氣養(yǎng)陰、化濁祛痰、活絡(luò)通脈、寬胸通陽為治療本病的首要方法。本觀察中藥方中重用黃芪、山藥益氣健脾滋腎養(yǎng)陰；黨參、麥冬、五味子、葛根助黃芪、山藥益氣養(yǎng)陰生津；石菖蒲、郁金、僵蠶、降香化濁祛痰，寬胸開竅；川芎、赤芍、丹參、水蛭活絡(luò)通脈；桂枝、菟絲子通陽補(bǔ)腎。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)冠心病心絞痛陣發(fā)性發(fā)作，具有風(fēng)性善行數(shù)變之特點(diǎn)。故在辨證基礎(chǔ)上加用僵蠶祛風(fēng)止痛、息風(fēng)止痙，往往可提高臨床效果。水蛭味咸氣腐專入血分，與瘀血?dú)馕断嘟型瑲庀嗲笾睿哂衅起鲅粋莫?dú)特活血逐瘀之功效［6］。藥理研究表明，黃芪總黃酮可直接清除氧自由基，阻斷脂質(zhì)過氧化反應(yīng)［7］；生脈散（黨參、麥冬、五味子）能提高心肌對(duì)缺氧的耐受力，減少心肌對(duì)氧和化學(xué)能量的消耗，促進(jìn)心肌細(xì)胞恢復(fù)及保護(hù)在缺氧條件下的心肌細(xì)胞；丹參、葛根、川芎、赤芍、水蛭等活血通絡(luò)之品，能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，修復(fù)損傷的血管內(nèi)膜，進(jìn)一步改善心肌缺血缺氧狀態(tài)。全方諸藥配伍，陰陽互調(diào)、氣血共治、通補(bǔ)兼施、寒熱并用，切中病機(jī)。本觀察結(jié)果表明，在西藥基礎(chǔ)上配合中藥治療糖尿病性冠心病效果明顯優(yōu)于單用西藥治療的對(duì)照組，而中藥治療時(shí)則應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合，靈活運(yùn)用，隨癥加減，不能拘泥于成方，方能取得良好的效果。

［1］朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：314-324.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì).慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，28（6）：409-412.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68-73.

［4］全國中西醫(yī)結(jié)合防治及心律失常研究座談會(huì)修訂.冠心病心絞痛及心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國藥事，1987，1（2）：71.

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：83-84.

［6］趙怡蕊，宋躍飛，王琴，等.疏血通注射液聯(lián)合黃芪注射液治療慢性腎衰竭的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，11（5）：669-670.

［7］汪德清，王成彬，田亞平，等.黃芪總黃酮對(duì)缺血再灌注損傷模型中一氧化氮的作用及其影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1999，19（4）：221-233.