參附注射液治療危重病非心源性心肌損傷的臨床觀(guān)察*

楊志旭范鐵兵 李潔戎 光肖寧 陳姝 易亮

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091）

危重病非心源性心肌損傷是指危重病患者除外急性冠脈綜合征、心肌梗死、心肌炎等心源性疾病所導(dǎo)致的心肌細(xì)胞損傷。危重病患者非心源性心肌損傷發(fā)生率為15%～21%，病死率＞40%［1］。其極易誘發(fā)和（或）加重心力衰竭，進(jìn)而誘發(fā)多臟器功能衰竭，這是病死率居高不下的重要原因。目前，對(duì)于危重病非心源性心肌損傷尚缺乏有效的干預(yù)治療措施，為發(fā)揮中醫(yī)藥的治療作用，筆者進(jìn)行了參附注射液治療危重病非心源性心肌損傷的臨床療效觀(guān)察，取得滿(mǎn)意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料觀(guān)察對(duì)象為2010年4月至2012年7月入住中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院ICU屬危重病非心源性心肌損傷，中醫(yī)辨證為陽(yáng)氣虛證者，共39例，其中男性28例，女性11例；年齡60～93歲，平均（78.28±4.53）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［2］；心肌損傷實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)肌鈣蛋白T（cTnT）＞0.014 ng/mL；以朱文鋒教授《常見(jiàn)癥狀的計(jì)量辨證》［3］為依據(jù)，根據(jù)癥狀對(duì)辨證要素的貢獻(xiàn)度進(jìn)行計(jì)量，＞100閾值的陽(yáng)氣虛證中醫(yī)證候診斷屬陽(yáng)氣虛證；年齡≥18歲；患者或其家屬簽署知情同意書(shū)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組13例，男性8例，女性5例；治療組26例，男性20例，女性6例。兩組年齡、性別、cTnT、左室射血分?jǐn)?shù)、APACHEⅡ評(píng)分等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。其中對(duì)照組于治療第4日脫落1例，治療周期結(jié)束后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)照組為12例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予原發(fā)病常規(guī)治療，包括應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、洋地黃等。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）100 mL溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜滴，每日1次。7 d為1個(gè)療程。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)治療前后檢測(cè)cTnT、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每分輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）、是否發(fā)生急性左心衰及不良事件。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)療效指標(biāo)以是否發(fā)生急性左心衰為主要療效判定標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)療效指標(biāo)以中醫(yī)辨證計(jì)量要素陽(yáng)虛、氣虛貢獻(xiàn)度＜100閾值為有效，以辨證計(jì)量要素陽(yáng)虛、氣虛貢獻(xiàn)度≥100閾值為無(wú)效。

1.5 不良事件判定按肯定有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無(wú)關(guān)、待評(píng)價(jià)、無(wú)法評(píng)價(jià)6級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。前3項(xiàng)計(jì)為不良事件，據(jù)此計(jì)算不良事件發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用Fisher檢驗(yàn)（n＜40），治療前后的組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組西醫(yī)臨床療效比較對(duì)照組12例患者中發(fā)生急性左心衰5例，急性左心衰發(fā)生率為41.47%；治療組26例患者中發(fā)生急性左心衰2例，急性左心衰發(fā)生率為7.69%。治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組中醫(yī)臨床療效比較對(duì)照組12例患者中有效7例，有效率58.33%；治療組26例患者中有效25例，有效率96.15%。表明治療組中醫(yī)辨證計(jì)量要素有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組主要臨床觀(guān)察指標(biāo)比較見(jiàn)表1。結(jié)果 顯示對(duì)照組治療前后主要臨床觀(guān)察指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療后除cTnT外，各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著改善（P＜0.05）；兩組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 主要臨床觀(guān)察指標(biāo)比較（±s）

表1 主要臨床觀(guān)察指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別cTnT（ng/mL）LVEF（%）CO（L/min）SV（mL）治療組治療前（n＝26）治療后對(duì)照組治療前0.22±0.4955.82±9.324.08±2.31 43.03±16.98 0.14±0.3159.85±9.43*4.48±2.29*47.42±17.41*0.77±2.1954.83±16.76 3.54±1.37 39.67±12.55（n＝12）治療后0.64±1.6354.75±15.93 3.66±0.82 41.67±11.79

2.4 不良反應(yīng)兩組均未發(fā)生不良事件。

3 討論

危重病非心源性心肌損傷屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“怔忡”、“喘證”、“水腫”等范疇。本病為機(jī)體病久，陽(yáng)氣衰微，累計(jì)于心所致。機(jī)體陽(yáng)氣衰微為病之本、病之根，因陽(yáng)氣衰微所致的痰飲、血瘀等為病之標(biāo)。本著“治病求本”的原則，危重病非心源性心肌損傷的治療當(dāng)以“溫補(bǔ)陽(yáng)氣”為主。參附注射液源自參附湯，由人參、附子提取物制成。《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》云“兩藥相須，用之得當(dāng)，則能瞬間化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻升陽(yáng)于命門(mén)之內(nèi)，方之最神捷者也”，《難經(jīng)·八難》說(shuō)“氣者，人之根本也”，《類(lèi)經(jīng)·攝生類(lèi)》言“人之有生，全賴(lài)此氣”，人參溫補(bǔ)元?dú)猓阶友a(bǔ)火助陽(yáng)，二者相合益氣回陽(yáng)之力雄厚強(qiáng)勁，方能補(bǔ)人之根本，以祛邪愈病。藥理研究表明［4-5］，人參皂苷能改善心肌代謝，興奮心肌細(xì)胞，增強(qiáng)心肌能量?jī)?chǔ)備，提高心肌收縮力，增加每分輸出量，改善機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，提高機(jī)體耐缺氧能力，減輕脂質(zhì)過(guò)氧化對(duì)心肌細(xì)胞的損傷；還可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，從而降低血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，促進(jìn)受損心肌細(xì)胞的修復(fù)。附子的主要有效成分是烏頭堿，其能激動(dòng)α及β受體，興奮α受體時(shí)可擴(kuò)張血管，降低心臟負(fù)荷，減低心肌耗氧量；興奮β受體時(shí)可增強(qiáng)心肌收縮力，提高心輸出量，改善機(jī)體缺血缺氧狀態(tài)，緩解臨床癥狀［6］。參附注射液可以提高超氧化物歧化酶活性，減少氧自由基及脂質(zhì)過(guò)氧化物的產(chǎn)生，降低氧自由基對(duì)機(jī)體尤其是心肌細(xì)胞的損傷，改善微循環(huán)；還可以促進(jìn)前列環(huán)素和血栓素A2的釋放，減弱炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)“瀑布樣”反應(yīng)［7］，從而對(duì)全身多器官均具有一定保護(hù)作用。參附注射液不僅能夠改善心肌狀態(tài)，同樣能夠溫補(bǔ)周身之陽(yáng)氣，通過(guò)多靶點(diǎn)來(lái)祛病之根，從而發(fā)揮著積極的治療作用。

本研究表明，參附注射液能夠改善降低危重病非心源性心肌損傷急性左心衰的發(fā)生率，在一定程度上能夠改善心輸出量及射血分?jǐn)?shù)，降低中醫(yī)辨證計(jì)量要素陽(yáng)虛、氣虛貢獻(xiàn)度的閾值，進(jìn)而可能改善患者預(yù)后，降低病死率。在整個(gè)研究期間未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，可以初步認(rèn)為參附注射液是治療危重病非心源性心肌損傷安全有效的中藥注射劑。但是，本研究由于客觀(guān)因素的制約，存在單中心研究、納入病例數(shù)量較少等局限性，可能存在選擇性偏倚，為得到更加詳實(shí)的資料，以后需要多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究與探討。

［1］ 吳允孚，曾元英，邵素鳳，等.危重病患者心肌損傷與前炎癥細(xì)胞因子釋放的關(guān)系［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14（10）：617.

［2］ 王今達(dá)，王寶恩.多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7（6）：346-348.

［3］ 朱文峰.常見(jiàn)癥狀的計(jì)量辨證［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2000，27（6-12）：243-535.

［4］ 盧健棋.參麥注射液治療充血性心力衰竭的研究概況［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2003，1（10）：600-601.

［5］ 徐立然，田元生，魏俊英.參附注射液在休克治療中對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2000，9（2）：108-109.

［6］ 羅學(xué)科.參附注射液藥理作用研究［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10（9）：36-37.

［7］ 朱玲，周黎明，王正榮，等.參附注射液的作用及作用機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.四川生理科學(xué)雜志，2004，26（2）：77-83.