內(nèi)江市抗菌藥物聯(lián)合整治檢查情況分析

黃新威，曾永蘭，張衛(wèi)萍，汪 澤

(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641100)

正確合理地使用抗菌藥物，是提高治療效果、降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率、減少細菌耐藥性發(fā)生以及降低醫(yī)療費用、節(jié)約社會資源的關(guān)鍵。2011年5月17日和18日，內(nèi)江市衛(wèi)生局組織藥學人員對內(nèi)江市二級甲等以上的公立醫(yī)院進行了抗菌藥物使用檢查。以下作詳細報道。

1 檢查依據(jù)與方法

按照《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號)規(guī)定，對照檢查各級醫(yī)院落實情況。被檢查的公立醫(yī)院共9家，其中三級甲等醫(yī)院3家，三級乙等醫(yī)院1家，二級甲等醫(yī)院5家。因受時間限制，檢查方式主要是查看各醫(yī)院抗菌藥物管理的制度、措施以及臨床使用情況的軟件資料，另對10份歸檔病歷及50張?zhí)幏降茸鹘y(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

各醫(yī)院都成立了藥事管理組織，基本上有藥事管理制度，多數(shù)醫(yī)院有抗菌藥物合理應(yīng)用管理的配套文件，但具體措施落實較差，相應(yīng)記錄不完整。各醫(yī)院都建立了抗菌藥物分級管理制度，但落實較差，如住院醫(yī)師使用限制和特殊使用抗菌藥物時，上級醫(yī)師未在病歷和處方上簽字，特別是特殊使用抗菌藥物時很大部分沒有會診及藥物敏感性試驗報告。

多數(shù)醫(yī)院開展了處方點評工作，對不合理用藥和超常處方進行專項點評和干預，少數(shù)醫(yī)院采取了行政處置措施。有2所三級醫(yī)院每季度開展了住院病歷抗菌藥物使用的調(diào)查分析、動態(tài)監(jiān)測以及超常預警工作，對超常用藥及時干預，定期分析、公布監(jiān)測及干預結(jié)果，但是持續(xù)改進效果不明顯。

多數(shù)醫(yī)院定期對醫(yī)務(wù)人員進行了合理用藥知識以及新員工崗前培訓，并定期或不定期對重點部門進行了微生物培養(yǎng)與監(jiān)測，估計各醫(yī)院感染病原菌與藥物敏感性試驗送檢率低于50%，因沒有準確的統(tǒng)計資料，只有1家三級甲等綜合醫(yī)院對2009年7月、8月成人肺部感染113例進行統(tǒng)計病原菌及藥物敏感性試驗，送檢率50.44%[1]。有3家醫(yī)院每季度開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并將結(jié)果告知，但臨床醫(yī)師采納較少。

2010年各醫(yī)院用藥金額排序前10位的藥物中，抗菌藥物不少于4個，有2家三級甲等醫(yī)院甚至多達8個，而且特殊使用抗菌藥物就有3種。對其使用都無法解釋其合理性，如頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、氨曲南、呋布西林鈉、頭孢美唑等。

2.2 存在問題及實例

隨機抽取各醫(yī)院2011年4月的門診含抗菌藥物處方50張，以及Ⅰ類清潔切口手術(shù)病例5份。調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)預防用藥無適應(yīng)證，用藥的時間、用法、療程、品種選用等適宜性較差，特別是藥品的選用，如將頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替安、拉氧頭孢等價格較高的作為預防用藥;只有一所三級乙等醫(yī)院對“甲狀腺瘤”手術(shù)用藥正規(guī)，即術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢唑林鈉2 g，術(shù)后未使用抗菌藥物。不合理用藥典型病例如下。

例1:門診患兒，8歲，臨床診斷為鼻竇炎，使用藥物氨曲南1.5 g，1次/d×1次。氨曲南主要用于需氧的革蘭陰性桿菌感染。急性鼻竇炎的主要病原菌是“肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌。慢性鼻竇炎主要病原菌是擬桿菌屬、消化鏈球菌、梭桿菌屬”。憑經(jīng)驗用藥，氨曲南沒有覆蓋病原菌，成人1次劑量僅1～2 g，8歲兒童1次用量明顯過大。

例2:患者男，55歲，臨床診斷為尿潴留，用0.9%氯化鈉注射液500 mL×2次+鹽酸左氧氟沙星注射液100 mL×2次+依替米星針0.1 g×2次+山莨菪堿10 mg×2次，靜脈注射，經(jīng)詢問醫(yī)師，解釋為兩次的用量。該處方書寫不規(guī)范，2次的用量，用法時間不清楚，一次用多少劑量模糊;鹽酸左氧氟沙星注射液聯(lián)合依替米星針不合理，因左氧氟沙星的抗菌譜基本上覆蓋了依替米星的抗菌譜;該患者尿潴留并無使用抗菌藥物的指征。

例3:患兒臨床診斷為上呼吸道感染，注射用頭孢噻肟鈉1 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈注射，1次/d×1 d。頭孢噻肟鈉是時間依賴性抗菌藥物，靜脈注射半衰期0.84～1.25 h，應(yīng)1日2～3次給藥[2]。根據(jù)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征以及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。故該患者沒有使用抗菌藥物的指征，也不提倡首先使用抗菌藥物[3]。

例4:患兒男，1歲半，支氣管炎，10%葡萄糖注射液500 mL+頭孢美唑1.0 g，靜脈注射，1次d，用藥7 d。頭孢美唑是時間依賴性抗菌藥物，應(yīng)1日2～4次給藥，1次25～100 mg(效價/公斤體重)。臨床上往往將1日量一次性滴入，藥物濃度過高，勢必會增加藥物的腎毒性[4]。

例5:患者男，58歲，慢性胃炎、十二指腸炎，用甲磺酸帕珠沙星注射液(特殊使用)0.3 g，靜脈注射，1次/d×5 d。胃及十二指腸炎主要是幽門螺桿菌感染，應(yīng)使用抑酸藥物，聯(lián)合阿莫西林或克拉霉素和甲硝唑。帕珠沙星的抗菌譜未覆蓋幽門螺桿菌[5]，故該患者用藥不合理。

例6:患者男，右側(cè)腹股溝斜疝，術(shù)前30 min～2 h未使用抗菌藥物，術(shù)后使用氨曲南1 g，靜脈注射，每12 h 1次，用藥1 d。右側(cè)腹股溝斜疝是Ⅰ類切口清潔手術(shù)，一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，應(yīng)在術(shù)前30 min～2 h使用第1代頭孢類抗菌藥物，如頭孢唑林等，總預防用藥時間一般不超過24 h。從藥物經(jīng)濟學角度考慮，術(shù)前預防用藥以頭孢唑林為佳。最可能引起腹外疝手術(shù)部位感染的病原菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，預防性用藥應(yīng)選擇頭孢唑林[6]，而不該使用抗陰性桿菌的氨曲南，這明顯超出《常見手術(shù)預防用抗菌藥物表》指導的使用范圍。

例7:患者男，56歲，白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)前未使用抗菌藥物，術(shù)后靜脈滴注阿洛西林鈉3 g，每12 h 1次×2 d。白內(nèi)障手術(shù)可以考慮預防切口感染用藥，應(yīng)術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度，防止病原菌侵入傷口或血循環(huán)中而發(fā)生感染，因而不必選用廣譜抗菌藥物。阿洛西林鈉為半合成的廣譜青霉素，作為預防多種細菌的侵入用藥，不僅費用高，而且容易誘導耐藥菌株產(chǎn)生，引起感染，造成治療困難。由于頭孢唑林可能有效覆蓋心血管、骨關(guān)節(jié)、頭頸部及普外科等常見手術(shù)感染的致病菌(如葡萄球菌等)，且不良反應(yīng)少、價格便宜，因而被國內(nèi)外學者公認為最常用的手術(shù)后感染預防用藥[7]。

3 討論

通過這次檢查發(fā)現(xiàn)，臨床使用抗菌藥物和不合理用藥的干預力度參差不齊。領(lǐng)導重視的私立醫(yī)院執(zhí)行得稍好些，反之，則抗菌藥物的濫用已經(jīng)到了不容忽視的地步[8]。抗菌藥物的使用與北京地區(qū)“總體用藥檔次較高”近似[9]，也與云南省基層醫(yī)療機構(gòu)“用藥起點較高，傾向于使用廣譜、高效、新型、價格高的抗菌藥物，選擇抗菌藥物的類別比較集中。醫(yī)師在抗菌藥物類別的選擇上存在盲目性和隨意性，傾向于選擇廣譜、高效、新型、價高的藥物，以經(jīng)驗用藥及預防用藥為主”一致[10]。因此，解決抗菌藥物不合理應(yīng)用問題，應(yīng)建立藥物監(jiān)測系統(tǒng)，對不同個體制訂最適給藥方案，根據(jù)用藥指征使用抗菌藥物，堅持少用、避免長期使用原則，防止濫用。醫(yī)務(wù)人員加強學習《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，提高鑒別感染類型的能力，掌握病原微生物及抗菌藥物的相關(guān)知識。藥師應(yīng)提高對不合格處方的判斷能力，依照《處方管理辦法》對處方用藥的合理性進行審核，嚴把處方審查關(guān)，并做好與醫(yī)師、護師、患者的溝通，加大對合理用藥的宣傳力度，讓醫(yī)院的合理用藥更加完善。各醫(yī)院應(yīng)加強對Ⅰ類清潔切口手術(shù)合理使用抗菌藥物的監(jiān)督管理，使Ⅰ類清潔切口抗菌藥物使用做到日趨規(guī)范，乳腺、腹外疝、甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期不使用抗菌藥物或使用療程不超過24 h[11]。

醫(yī)院負責人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人，應(yīng)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。只有這樣，才能讓醫(yī)院上下都注重抗菌藥物的合理使用。

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