持續(xù)腰大池外引流加鞘內注射治療顱內感染37例臨床分析

柴宗舉 袁 波 時延菊 亓自強 閆曉民

1）河南禹州市第二人民醫(yī)院神經外科 禹州 461670 2）河南漯河市中心醫(yī)院神經外科 漯河 462000

顱內感染是神經外科術后嚴重的并發(fā)癥，常導致病人重殘及死亡，雖發(fā)病率較低，但其后果嚴重。我院自2007－01—2011－10，對37例開顱術后顱內感染的患者，在全身應用敏感抗生素的前提下，采用腰大池持續(xù)引流，同時經引流管向蛛網(wǎng)膜下腔注入抗生素，除1例患者并發(fā)多器管功能衰竭放棄治療，余36例患者均治愈，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 開顱術后顱內感染患者37例，男24例，女13例；年齡21～82歲，平均47歲。其中行二次開顱手術者3例。術后患者均清醒，后逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、精神狀況差、嗜睡等癥狀，體溫均在39℃以上，4例表現(xiàn)頸項強直及腦膜刺激征，2例表現(xiàn)癲發(fā)作。排除肺部、泌尿系、頭皮切口等感染。行腰椎穿刺采取腦脊液常規(guī)檢查示外觀均混濁，細胞計數(shù)均＞200×106／L，其中（200～500）×106／L者25例，7 500～1 000×106／L者8例，＞1 000～2 000×106／L者4例，且多核細胞均＞單核細胞。腦脊液生化檢查蛋白定量均不同程度的增高，糖含量均明顯低于正常。

1．2 方法 腰大池置管持續(xù)外引流：應用國產一次性腰大池引流包（威海村松），行腰椎穿刺成功后，將引流管置于脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，置管方向朝向尾側，深度約10cm，導管尾端用帶三通的單向閥，接無菌引流袋，引流袋稍高于床緣平面，記錄每日引流液的量、顏色、性狀，并根據(jù)每日引流量調節(jié)引流袋高度。每日行腦脊液常規(guī)、生化檢驗，定期腦脊液培養(yǎng)；每隔5d穿刺處消毒換藥。本組持續(xù)引流5～13d。

抗菌藥物的選擇應用：選擇易透過血腦屏障的抗菌藥物如第三代頭孢菌素頭孢哌酮、頭孢曲松鈉、拉氧頭孢等，并通過引流管向蛛網(wǎng)膜下腔注入頭孢曲松（進口），1～2次／d，注入量為10mL生理鹽水加入頭孢曲松（進口）40mg，緩慢注入后閉管2～3h再開放引流管。

治愈標準：（1）體溫恢復正常；（2）腦脊液外觀澄清，常規(guī)檢查示細胞數(shù)＜50×106／L，生化檢查示糖及氯化物值均不低于正常。（3）無頸項強直及腦膜刺激征。

2 結果

本組患者36例治愈出院，1例患者合并多臟器衰竭放棄治療。治愈的36例患者隨訪均未再發(fā)顱內感染。所有患者未見腰部穿刺部位皮下積液、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

顱內感染是神經外科術后嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為雖為2%～18%，但病死率可達3．8%～30%［1－2］，直接影響患者的預后。腦脊液是一種營養(yǎng)豐富的細菌培養(yǎng)基，故顱內感染后病情進展快、感染不易局限，加之血腦屏障的存在使大多數(shù)抗生素難以到達感染部位或在腦內達到足夠的抗菌濃度，因此對顱內感染的治療比較棘手，治療原則應在加強全身抗生素治療的前提下進行腦脊液的引流和鞘內給藥，以提高腦脊液及腦內的血藥濃度，達到治療效果。目前較為常見的腦脊液引流方法有腰椎穿刺引流和腦室沖洗引流等。由于腦室用藥是侵襲性操作，可能增加腦組織的副損傷［3］，而腰椎穿刺引流由于操作簡單，療效肯定，在臨床上應用比較廣泛。

腰穿鞘內注射存在諸多缺點，如多次腰穿的創(chuàng)傷、每次釋放腦脊液量較少、難以保持蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)性的藥物濃度等。而腰大池置管引流加鞘內注射：（1）減少了反復腰穿的痛苦。（2）每天引流量較多，可達200～300mL，加速了腦脊液的循環(huán)和更新，而且可控制每天引流量。（3）可動態(tài)觀察腦脊液的變化，隨時進行腦脊液檢查。（4）方便鞘內注射，有效保持蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)的藥物濃度。但持續(xù)腰大池引流也有以下常見的并發(fā)癥：（1）引流管堵塞：腦脊液中小血塊及分解產物堵塞引流管所致。（2）顱內血腫和顱內積氣：由于引流過快，造成顱內壓過低，導致橋靜脈撕裂或空氣進入顱內所引起。故初始放腦脊液時將引流袋掛高，保持5～10mL／h流速，緩慢釋放腦脊液，待顱內壓降低時再調低引流袋的位置。（3）顱內壓過低：引流過度造成。可以采用關閉2h，開放4h交替進行，控制引流量200～300mL／24h為宜。（4）抽搐：因鞘內注藥速度過快或藥量過多所致，給予對癥治療后緩解。（5）腦疝：對于顱內高壓有腦疝傾向者慎行腰大池引流，可在置管前30min快速靜滴甘露醇125mL，置管后將引流袋掛高，緩慢釋放腦脊液，可有效避免腦疝的發(fā)生。（6）注射時用藥濃度過大、注藥速度過快時，可刺激脊髓圓錐、馬尾神經或神經根，引起腹脹、尿潴留或下肢酸痛、麻木等癥狀。故鞘內注射時注意藥物濃度的控制，用氯化鈉溶液稀釋藥物，緩慢注射，也可加地塞米松可減輕藥物對神經根的刺激。

鞘內注射能顯著提高腦脊液的抗菌藥物濃度，使病灶區(qū)迅速達到藥物濃度峰值，較靜脈注入時腦脊液達峰值時間提前，從而減少藥物全身不良反應及降低治療費用［4］。頭孢曲松作為三代頭孢菌素，抗菌譜廣，對大多數(shù)院內感染致病菌有效，治療顱內感染效果好。

我們體會在治療過程還應注意以下幾點：（1）嚴格無菌操作。（2）每日行腦脊液檢查，嚴密觀察并記錄腦脊液的顏色、性質。（3）控制引流速度及引流量，每日引流量200～300 mL為宜。（4）少數(shù)患者出現(xiàn)神經根刺激癥狀，可通過改變體位及調整置管深度等對癥治療，多數(shù)可以緩解。（5）腦膜刺激征基本消失，腦脊液轉清或實驗室檢查腦脊液中白細胞數(shù)少于10×106／L時即可拔管，但敏感抗生素仍要靜脈應用10d以上。

綜上所述，腰大池置管引流，結合鞘內注射及全身應用抗生素治療顱內感染能減輕患者的痛苦，減少患者經濟負擔和住院時間，是一種安全、有效的治療方法，值得推廣使用。

［1］尚愛加，程東遠，周定標。清潔開顱術后顱內感染的治療［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12（2）：84－86．

［2］舒航，李昭杰，林志俊，等 ．腦室沖洗治療顱腦術后繼發(fā)顱內感染［J］．實用醫(yī)學雜志，2000，16（5）：386－387．

［3］劉安民，李方成，鐘志光，等 ．腦室沖洗引流術治療開顱術后嚴重顱內感染［J］．中國臨床神經外科雜志，2006，11（2）：109－110．

［4］蔡望青，鐘偉健，劉安民，等 ．持續(xù)萬古霉素灌洗治療4例顱內葡萄球菌感染［J］．中國神經精神疾病雜志，2005，31（6）469－470．