慢性硬膜下血腫手術治療68例分析

凌國鋒 趙二勤 卜俊輝

1）河南漯河市中心醫院腦系科 漯河 462000 2）河南西華縣人民醫院腦外科 西華 466600

2007－01—2012－05收治68例慢性硬膜下血腫，現將其治療方法及療效報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共68例，男53例；女15例；年齡18～92歲，平均69歲。有明確外傷史者40例，無明顯外傷史者28例。既往有高血壓史16例，腦梗死6例，糖尿病5例，慢性腎功能不全1例。有癥狀至住院時間3d～3月。

1．2 臨床表現 頭痛56例，頭暈59例，嘔吐者9例，伴有肢體癱瘓者29例，肢體間斷抽搐者8例，肢體乏力13例，言語不利11例，智力障礙者6例，錐體束征陽性30例。臨床癥狀進行加重者63例，臨床癥狀無明顯進展者5例。

1．3 影像學檢查 68例患者均行顱腦CT或MRI檢查確診，均為幕上血腫。其中雙側8例，余均為單側。血腫分布額頂部21例，額顳頂部16例，余為分布于額顳部、額頂枕部、頂枕部。顱腦CT示血腫為低密度影者27例，等密度影者31例，混雜密度影10例，其中伴有鈣化者4例。MRI檢查者28例，血腫呈T1低信號，T2高信號，其中可見10例包膜明顯增厚，血腫腔內見不均勻分隔影。

1．4 治療方法 根據患者自身條件并結合影像學檢查選擇鉆孔引流或者開顱血腫清除不同的手術治療方式。68例中，行鉆孔引流手術者60例，其中單側52例，雙側8例，單孔引流57例，3例單側行雙孔引流術，8例開顱行血腫清除及包膜清除術。

2 結果

鉆孔引流手術60例中，56例臨床癥狀明顯改善，無明顯變化者2例，引流管插入腦內致對側肢體輕度偏癱1例，并發對側急性硬膜下血腫1例，行開顱血腫清除術后恢復良好。8例開顱行血腫及包膜清除術中僅1例因繼發腦梗死家屬放棄進一步治療，余均恢復良好7例。術后2～3d行頭顱CT復查示，開顱血腫清除術患者的血腫消失完全，鉆孔引流者6例有殘留，余均有不同程度的硬膜下積液，有少量顱內積氣11例，腦脊液漏1例。

3 討論

慢性硬膜下血腫是指頭部外傷3周后出現血腫癥狀者，位于硬腦膜與蛛網膜之間，具有包膜，常見于老年人，占各種顱內血腫的10%，雙側血腫的發生占10%左右［1］，本組雙側血腫8例（11．8%），基本與上述報道相符。慢性硬膜下血腫可無明確的頭部外傷史或僅有輕微的頭部外傷史，本組有明確外傷史者40例，無明顯外傷史者28例。血腫大多位于大腦表面，額頂部最為常見。由于大多數病人為老年人，腦萎縮明顯，導致蛛網膜下腔擴大，腦表面進入上矢狀竇的橋靜脈容易破裂出血。出血機制有滲血學說及橋靜脈斷裂學說。關于慢性硬膜下血腫逐漸增大的原因，目前多傾向于血腫壁層包膜中含有大量嗜酸性粒細胞，當細胞分裂時，脫落的顆?；|中含有纖維蛋白溶解酶原，從而激活纖溶系統，誘發慢性出血［2］。另外男性病人較多的原因不排除戶外活動有關系。

慢性硬膜下血腫臨床癥狀表現差異較大。較為常見的或者出現較早的癥狀是：表現為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐的顱內壓增高癥狀。其次部分病人表現為精神癥狀的出現及智力改變。另外局灶癥狀如肢體間斷抽搐者，肢體乏力，言語不利等也是就診原因。較少病人癥狀輕微，甚或無明顯癥狀，CT／MRI檢查意外發現?？傊?，對于患者出現神經和精神癥狀等應多方面考慮，及早行CT或MRI檢查，明確診斷，以減少本病的誤診率［3］。

慢性硬膜下血腫如出現臨床癥狀，保守治療無效，手術治療恢復較好。

慢性硬膜下血腫治療首選治療方案仍是鉆孔引流術，但是對于顱腦CT提示血腫呈混雜密度影且包膜增厚尤其是明顯分隔或伴有鈣化者，如身體條件許可應選擇行開顱血腫清除并包膜切除術，才能獲得滿意效果。本組中顱腦CT提示血腫呈混雜密度影者10例，并經顱腦MRI檢查提示：血腫呈T1低信號，T2高信號，包膜明顯增厚，血腫腔內見不均勻分隔影。其中8例行開顱手術治療，術后早期CT復查，開顱血腫清除術者患者的血腫消失完全，1例并發腦梗死家屬放棄治療，余7例恢復良好，達到治愈療效。另外2例，因身體原因局麻下行鉆孔引流術，短期癥狀明顯改善，術后復查CT均有血腫殘留及少量積液。3月后復查顱腦CT提示，1例為硬膜下積液，1例血腫復發，家屬未作進一步處理。開顱血腫清除及包膜清除術中，對于粘連緊密包膜可留小片包膜，不必追求完全切除包膜，同時對于視線不能達到的包膜也不勉強追求全切除，避免包膜切除術后滲血形成硬膜下血腫。必要時可應用顯微鏡進行手術處理。

同時筆者認為選擇正確的手術方式及術后正確的體位管理及補液處理均為患者順利康復提供了保障。對于單孔引流術，鉆孔后如果骨質較厚，可以應用咬骨鉗咬除顱骨外板少許形成斜坡，或者行骨孔稍擴大，及硬腦膜切開至骨孔邊緣或電灼硬膜使硬膜裂口足夠大，置引流管較易進入，且沖洗液體及絮狀物更易排出，再者留置腦室引流管時如腦組織膨起較好，應注意避免引流管置入腦組織內，造成醫源性腦損傷。本組1例引流管留置腦內造成患者肢體對側輕癱，原因考慮患者骨孔較小及頂枕部骨質較厚，且術中腦組織膨起較好，腦室引流管管質較硬，置入后造成不應有的腦損傷。切開硬膜及包膜后，可應用手指封堵裂口，緩慢放出血腫，避免突然減壓，腦組織移位，橋靜脈斷裂，對側出現血腫等。本組1例并發對側急性硬膜下血腫行開顱血腫清除術后恢復良好?？紤]患者對側繼發出血原因為硬膜切開后，放出血腫過快突然減壓所致。

另外筆者在鉆孔引流術的患者中，1例術中應用較冰涼鹽水沖洗后，患者48h后清醒，行CT檢查未發現明顯異常，考慮冰鹽水導致腦部血管痙攣，并給予抗血管痙攣藥物應用及擴容等處理后恢復良好。同時術中可以調整頭部使骨孔置于最高位，沖洗結束后腔內充以生理鹽水既可以防止顱內壓驟降，亦能充分排凈顱內積氣，這樣既可以避免皮層受刺激誘發癲或寒戰，又可以防止氣顱［4］。

對于血腫范圍較廣，額顳頂枕部血腫，筆者在早期擔心沖洗不能完全，行雙孔沖洗引流3例，獲得滿意效果。后對于范圍較廣的血腫行單孔沖洗引流，應用10F較為柔軟的細尿管，置入血腫腔沖洗引流，留置引流管更換為14F腦室引流管，也能達到滿意效果。但是腦室引流管仍應選擇較為柔軟的引流管，避免置管中造成不必要的損傷。本組1例術后出現腦脊液漏者，追憶原因術中沒用10F較為柔軟的細尿管，盡管骨孔擴大，因應用較硬質腦室引流管多方向沖洗造成蛛網膜損傷，術后引流液較多，為明顯大量腦脊液。盡管及時拔除引流管，仍從切口漏出腦脊液，給予再次切口消毒、緊密縫合，預后尚好。同時患者術后仰臥頭非抬高位或者患側臥位，多飲水，適當補液均有利于腦組織膨起，以利于恢復。

［1］吳承遠，劉玉光 ．臨床神經外科學［M］．北京：人民衛生出版社，2004：170－173．

［2］王忠誠 ．神經外科學［M］．武漢：湖北科學技術出版社，1998：336－338．

［3］王鳳鹿，王青浩，任宏遠，等 ．高齡患者慢性硬膜下血腫手術治療68例［J］．中國臨床神經外科雜志，2010，15（9）：559．

［4］王亞軍，袁宏 ．擴大鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫137例［J］．中華神經外科雜志，2011，27（5）：548．