頸內動脈狹窄血管內支架植入術12例分析

李 鋼 蔡曉斌 朱治山 陳建文 張曉梅 王輝蘭 張明之

廣東深圳市羅湖區人民醫院神經內科 深圳 518000

頸動脈支架成形術（PTAS）是一種安全、可靠的治療頸動脈狹窄的手段，具微創、安全的特點，能有效預防腦梗死的發生，對老齡等高危患者同樣適用［1－2］。為防止腦梗死發生，我院2010－06—2012－01共對12例頸內動脈狹窄病人在遠端腦保護裝置保護下，進行了頸動脈支架植入治療，現將結果報告如下。

1 對象和方法

1．1 對象 選擇經頸部動脈彩超及DSA檢查證實的頸內動脈狹窄12例，男8例，女4例；年齡51～76歲，平均66．3歲。狹窄長度為6～20mm，平均（15．1±3．3）mm；狹窄程度為70%～95%，平均（86．3±11．1）%；入院診斷為：短暫性腦缺血發作2例，腦梗死4例，頸動脈狹窄5例，頸內動脈夾層1例。頸內動脈狹窄位置：起始部4例，C1段5例，巖部1例，C6段1例，未定位1例。

1．2 研究病例入選標準 病例入選標準：符合TIA診斷標準，且TIA發作＞4次／3個月；符合腦梗死診斷標準；經頸部血管超聲檢查篩選有動脈粥樣斑塊形成所致血管狹窄，且狹窄的動脈血管為“責任”血管；無全腦血管造影（DSA）或PTAS禁忌證；DSA確定有癥狀的頸動脈狹窄＞50%，無癥狀的頸動脈狹窄＞70%。患者心肺等重要臟器功能能夠耐受介入手術；經正規的內科藥物治療后腦缺血癥狀無緩解或者反復發作。

1．3 手術方法 所有患者術前常規行心電圖、肝腎功能、血糖、凝血功能及頭顱CT／MRI、頸部動脈超聲、胸部X線檢查，在圍手術期進行抗凝治療，術中行心電監護，在C型臂血管機下用Seldinger技術行右側股動脈穿刺、置鞘、全身肝素化；常規行全腦DSA，發現病變血管后進行測量，根據測量結果選擇合適直徑、長度及規格的支架；用超滑導絲交換動脈鞘，將導引導管置于病變側頸總動脈；在路途下將保護濾過傘安置于同側的頸內動脈遠端，然后沿保護濾過傘的導引鋼絲送入擴張球囊進行預擴張或直接支架植入，支架位置放置準確后在透視下釋放支架；復查全腦DSA，計算殘余狹窄率，如果殘余狹窄＞40%，則再行后擴張，最后回收保護濾過傘。術后給予抗凝、抗血小板等治療，并復查頸部血管彩超。

1．4 術后處理 術后給予監護72h，觀察神經系統癥狀（重點是頭痛等）和體征，監測生命體征，嚴格控制血壓收縮壓在120mmHg左右，持續尼莫同靜滴3d，注意過度灌注綜合征。術后低分子肝素抗凝治療3d，術后口服阿司匹林100 mg／d，終身服用，氯吡格雷75mg／d，連續6個月，6個月后停用氯吡格雷，腸溶阿司匹林長期服用。定期復查頸動脈彩超等。

2 結果

本組12例患者，13支病變血管，置入自膨式支架13枚（有1例患者同時給予雙支架植入），部分病例在遠端腦保護裝置保護下完成，全部病例均獲成功，治療后殘余狹窄率3%～20%，平均（7．15±3．65）%，與治療前比較狹窄程度（86．3±11．1）%，差異有統計學意義（P＜0．01），無操作技術失敗。

本組病人無手術期死亡及嚴重神經系統并發癥，本組6例出現心率下降，心臟起搏器發揮作用，患者心率隨之上升。2例患者出現血壓下降，經多巴胺微量泵入后好轉。2例出現術后血壓升高，伴頭痛，給予硝酸甘油嚴格控制血壓后，1 d后癥狀逐漸緩解；3例出現穿刺部位皮下血腫伴瘀斑，給予壓迫止血方法后，血腫明顯變小；最后所有患者均血腫完全吸收，無栓塞事件發生。6例病人隨訪6個月后復查頸動脈彩超，其中1例提示頸動脈狹窄在50%左右，患者無明顯不適，患者半年內均沒有再發前循環區腦梗死或TIA發作。

3 討論

頸動脈支架血管成形術在我國發展已經近20年，目前發展已經成為一個非常成熟的技術。頸動脈血管內支架植入術，由于其手術創作小，療效確切，已越來越為更多的患者所接受。但目前應用時間還不長，術后近期（2a以內）效果一般還可以，遠期效果研究尚少見。本組12例頸內動脈狹窄患者均成功植入頸動脈支架。術后腦過度灌注綜合征是嚴重并發癥，其發生率為0．3%～5%［3］。高灌注綜合征多數在血管重建術后短時間內發生，亦可發生在血管重建術后3周內的任何時間。臨床主要表現有頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、甚至意識障礙，嚴重者可發生同側顱內出血。高灌注綜合征與再灌注損傷有關。嚴格控制血壓十分重要。術中心率和血壓下降也是嚴重的并發癥，主要是刺激頸動脈竇，導致迷走神經刺激增加，大量傳入沖動到達孤束核后，迷走神經張力增加，導致心動過緩，心輸出量下降，血壓下降。心率在60次／min以上時不需要處理，＜60次／min時可以靜脈給阿托品，提高心率，血壓下降可用多巴胺，擴容等措施對癥處理。為安全起見我們為患者安裝臨時心臟起搏器。本組6例出現心率下降，2例心臟起搏器發揮作用，患者心率隨之上升。2例患者出現血壓下降，經多巴胺微量泵入后好轉。自膨式支架置入術所導致的低血流動力學改變，較為常見并且多發生于球囊擴張時，要嚴密監測心率和血壓［4］。穿刺部位血腫和瘀斑也是PTAS常見并發癥，雖然危險程度較低，但這種明顯的“損傷”很容易增加患者心理壓力，我們研究中應用新的專用動脈壓迫止血器，較之前的繃帶加壓紗布壓迫止血，效果明顯改進，不但形成血腫和瘀斑面積小，而且壓迫止血時間也縮短到12h，提早了患者下床和恢復時間。

目前PTAS介入臨床應用越來越廣泛。支架術遠期（如5a以上）目前未見有嚴重狹窄閉塞的報道，但隨訪研究也少，畢竟支架術是近十幾年才興起的新技術，所以有必要今后加強這方面的研究。支架再狹窄與支架韌性有很大關系，隨著血管支架材料技術的發展，性能更優良的頸動脈支架投入臨床應用，能改善遠期效果。隨著我國進入“老年社會”，缺血性卒中病例發生也越來越多，醫學界不斷探索微創治療方法，PTAS介入治療順應了時代需要，所以擁有廣闊的市場和臨床應用前景。

［1］TheissW，Hermanek P，Mathias K，et al．Predictors of death and stroke after carotid angioplasty and stenting：a subgroup analysis of the Pro－CAS data［J］．Stroke，2008，39（8）：2 325－2 330．

［2］KastrupA，GroschelK，Schulz JB，et al．Clinicalpredictors of transient ischemic attack，stroke，or death within 30days of carotid angioplasty and stenting［J］．Stroke，2005，36（4）：787－791．

［3］毛穎，張力，樸哲，等 ．頸內動脈起始部狹窄血管內支架置入9例［J］．中國老年學雜志，2011，31：2 965－2 966．

［4］李潤雄，吳志強，陳仰昆，等 ．自膨式支架置入術圍手術期低血流動力學的改變及治療［J］．中國實用神經疾病雜志，2011，14（8）：1－3．