顯微外科治療側腦室腫瘤臨床分析

胡成旺

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院神經外科 南陽 473058

顯微外科治療側腦室腫瘤臨床分析

胡成旺

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院神經外科 南陽 473058

目的總結顯微手術治療側腦室腫瘤的手術策略，以提高側腦室腫瘤的手術全切率，減少術后并發癥，改善手術預后。方法回顧分析2005-08—2011-08我院神經外科32例側腦室腫瘤患者的臨床特征、顯微手術治療經驗及術后并發癥的防治。結果手術全切22例，次全切6例，大部分切除4例，無手術死亡。結論側腦室腫瘤的病理性質大多為良性或低度惡性，其性質與病人年齡、腫瘤部位有關。選擇適宜的手術入路，顯微手術切除側腦室腫瘤，可獲得良好的手術效果。

腦腫瘤；側腦室；顯微手術

側腦室腫瘤的發病率較低，占顱內腫瘤的0.75%～2.8%［1］，大多數是良性或低度惡性，腫瘤位置深在，與周圍組織結構關系密切，手術風險大，術后并發癥、手術致殘率和病死率均高。現將我院自2005-08—2011-08收治的側腦室腫瘤32例，顯微手術切除腫瘤，獲得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例，男14例，女18例；年齡12～69歲，平均35歲；病史1～39個月，平均4個月。臨床表現：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱內高壓癥狀22例，視力障礙9例，肢體運動障礙7例，癲發作6例，偏盲5例，患者無臨床癥狀，體檢時發現2例。影像學檢查：所有病例患者術前均行CT和MRI檢查，顯示病灶完全位于腦室內18例，由腦室壁周圍突向腦室內14例，伴有腦積水13例；腫瘤部位：側腦室三角區14例，額角9例，體部5例，枕角4例；實質性腫瘤17例，合并囊變、壞死9例，合并鈣化4例，單純囊性變1例。腫瘤直徑3.0～6.0 cm。

1.2 手術方法 本組所有患者均行全身麻醉，顯微鏡下操作。依據術前神經影像學資料結果、瘤體大小、位置、與周圍結構關系及腫瘤血供等情況，進行手術設計，避開重要的功能區和粗大的皮層引流靜脈選擇最佳手術入路，采用經頂枕皮質入路14例，經縱裂－胼胝體前部入路10例，經額葉皮質造瘺入路6例，經顳中回皮層入路2例。術前合并腦積水，行側腦室穿刺降低顱內壓，沿腦溝或非功能區皮質電灼進入腦室，探查腫瘤大小、基底、腫瘤血供及腦室周邊結構，結合術前影像資料決定是先整塊切除或是先分塊切除，手術的目的是顯露室間孔和打通腦脊液循環通路。術畢常規留置腦室外引流管，根據引流情況決定引流管保留的時間。

2 結果

手術全切腫瘤22例，占68.8%；次全切6例，占18.8%；大部分切除4例，占12.5%，無手術死亡。隨訪28例，時間3個月～3 a；痊愈20例，復發3例，癲2例，肢體癱無好轉3例。術后病理類型：腦膜瘤10例，膠質瘤9例，室管膜瘤8例，中樞神經細胞瘤2例，神經上皮性囊腫2例，室管膜下巨細胞性星形細胞瘤1例。術后并發癥：無菌性腦室炎3例，感染2例，腰穿抗感染治療痊愈；腦積水6例，4例行腦室腹腔分流術，術后癥狀明顯改善；癲5例，術后抗癲治療；硬膜下積液皮下積液2例，未做處理自行好轉；巨大室管膜瘤2例，術中大部分切除，術后予以全腦放療和化療；腦膠質細胞瘤復發2例，術后予以放療。

3 討論

3.1 側腦室腫瘤臨床特點 側腦室腫瘤是指腫瘤完全位于腦室內或由腦室壁周圍突向腦室內，側腦室腫瘤由于腦室系統具有緩沖作用，臨床癥狀具有隱蔽性，早期病變的大小并不與癥狀的嚴重程度呈正相關，后期因腫瘤生長阻塞腦脊液循環通路，出現顱高壓征癥狀，神經功能障礙表現為偏癱、感覺障礙、偏盲等，因此側腦室腫瘤被確診時體積往往較大。側腦室腫瘤的病理性質大多為良性或低度惡性，腫瘤性質與病人年齡、腫瘤部位有關。（1）腦膜瘤好好發于20～60歲，中青年女性好發，多見于側腦室尤其是三角區，主要是因為側腦室三角區和枕角脈絡叢豐富。本組病例中位于側腦室三角區10例，占31.2%。（2）室管膜瘤：多見于兒童及青年，可發生于腦室系統的任何部位。（3）脈絡叢乳頭狀瘤：脈絡叢腫瘤是兒童最常見的側腦室腫瘤，約占兒童全部腦瘤的4%，大部分出現于5歲以下［2］；多位于側腦室三角區，常伴有腦積水。（4）星形細胞瘤多發于中青年，多為周圍組織腫瘤侵入腦室，好發于側腦室額角及體部。（5）中樞神經細胞腫瘤：多見于中青年發病，主要見于側腦室體部。本組病例以腦膜瘤、星形細胞瘤及室管膜瘤最為常見，三者共占本組的84.3%。

3.2 手術入路的選擇 依據腫瘤病理類型、位置、大小、是否合并腦積水以及腫瘤周圍結構的關系，進行手術設計，手術入路遵循微創原則，應做到對神經組織的損害最小，對主側半球的操作最少和手術顯露最佳［4］，腫瘤供血動脈顯露最早，并發癥發生率最低。（1）側腦室額角、側腦室體部及側腦室三角區前部的腫瘤可采用經縱裂－胼胝體入路，胼胝體切開長度2 cm，可良好地暴露雙側側腦室，若切開長度超過2.5 cm，導致透明隔和穹窿的損傷，術后可表現為記憶障礙和緘默癥。經胼胝體入路的并發癥較少，術后常出現短暫性的緘默癥或偏癱，記憶力減退。本組病例術后緘默癥發生1例，1月后好轉。（2）側腦室前角、室間孔和透明隔部位的腫瘤，往往選用經額葉皮質造瘺入路切除，優點是對同側額角、體部前方暴露較好，并可充分暴露脈絡叢前動脈、室間孔，腫瘤位于優勢半球時，術中應注意遠離額下回，避免損傷語言中樞，本組額角型腫瘤9例，無手術相關失語發生。（3）經顳皮層入路適用于側腦室顳角和側腦室三角區向顳角發展的腫瘤，該手術入路的優點在于較容易達到腫瘤，術中脈絡膜前動脈的暴露良好，便于控制，能較早阻斷血供，操作難度相對較小。缺點：優勢半球影響語言功能，且易出現視力視野障礙。（4）側腦室三角區、側腦室后體部的腫瘤可采用頂枕皮層入路，該手術入路術后并發癥較少，可以避開視放射，同時優勢半球語言中樞也不易損傷，對運動功能影響也小，是目前最常用手術入路手術之一。可對側腦室體部、體部后方暴露良好，尤其適用于腫瘤巨大、向后生長者。但術中脈絡膜血管位于術野深部，腫瘤大部分切除后尋找該血管并阻斷，不要過度牽拉瘤體導致血管斷裂回縮，否則引起大出血和止血困難。本組三角部型腫瘤14例，經頂枕皮層入路14例，選擇經顳葉入路2例，均無術中大出血。（5）當腫瘤較大，特別是腫瘤由脈絡膜前動脈和脈絡膜后動脈雙重供血時，可選擇聯合入路。研究手術入路，改進手術操作技術，避免手術入路相關并發癥，改善手術預后。

3.3 顯微手術注意事項 （1）側腦室內腫瘤位置深在，術中照明、腫瘤顯露、腦組織牽引是手術切除腫瘤的關鍵環節。顯露腫瘤時腦壓板不能過深，防止內囊膝部和丘腦的損傷，有效地保護好腦室和腦室旁重要結構及靜脈系統［5］，特別要注意保護丘紋靜脈以及丘腦前部、基底節等重要結構，預防術后神經功能缺失。（2）手術始終供血動脈與引流靜脈保護和處理十分重要，積極尋找并優先處理腫瘤基底的供血血管，特別是血供豐富的腫瘤，以免發生難以控制的出血，術中深部嚴密止血至關重要，明膠海綿壓迫不可靠。腫瘤血供可通過血管成像（CTA）術前評估，更有利于腫瘤血供的控制和腫瘤的切除。（3）術中恢復腦脊液循環通路是手術的關鍵所在，及時沖洗瘤體碎組織和血凝塊打通室間孔，術中所見脈絡叢應電凝后切除，以減少腦脊液分泌。棉片保護腫瘤周圍腦室，避免血液流入對側側腦室或第三腦室。（4）側腦室腫瘤手術爭取全切腫瘤，結合術前影像資料決定是先整塊切除或是先分塊切除，再處理腫瘤與腦室壁粘連部分；腫瘤高度惡性者，特別是位于側腦室壁和丘腦處的腫瘤，避免過度電凝［6］，不應肓目地追求全切，以免引起術后嚴重的功能障礙。本組有9例巨大腫瘤，術中只能進行部分或大部分切除，以減小瘤體及打通腦脊液循環通路為主要目標，殘存腫瘤若病理性質為惡性的還可結合放療和（或）化療治療的結果較為理想。（5）腫瘤全切除后，輔以神經內鏡完成術中難以發現的死角，避免殘余腫瘤組織，可以減輕對腦組織的牽拉，降低術后并發癥和術后反應。（6）行側腦室外引流不僅可以防止因腦室內積血、殘余腫瘤組織及壞死組織碎塊等阻塞室間孔或導水管，還可減少術后交通性腦積水的發生率。

3.4 術后并發癥的處理 術后腦積水多因腫瘤切除不徹底、腫瘤術區積血、遺留明膠海綿等原因，早期可引起急性梗阻性腦積水；后期易形成交通性腦積水，可能是室管膜損傷、室管膜下膠質增生，使腦室順應性下降導致腦室擴大，也可能是腦脊液的重吸收障礙［7］。處理方法應行腦室腹腔分流術。本組有6例術后腦積水。術后硬膜下血腫或硬腦膜下積液是因為術中或術后的顱壓低或腦脊液過度引流，導致腦組織塌陷，皮質表面的橋靜脈撕裂。側腦室穿刺時腦脊液不要過快、過多釋放，防止因術中腦壓下降過快而出現遠隔部位出血。癲多見于經皮層腦室手術入路患者，術中腦組織牽拉及損傷所致，文獻報導經皮層腦室手術入路致癲的發生率為29%～70%，本組病例發生率15.6%。癲大發作會引起腦缺血缺氧、腦水腫等并發癥，并且不利于病人術后恢復，因此術后積極預防并控制癲非常重要。術后發熱和感染的原因可能血性腦室內積血，血性腦脊液刺激；囊液腫瘤的囊液破入腦室內無菌性腦室炎；腦脊液過度引流后顱內積氣；置腦室外引流管時間過長等。以上諸因素均可能致術后發熱，甚至顱內感染，本組病例無菌性腦室炎3例，感染2例。處理措施：手術結束時術區用生理鹽水反復沖洗至清亮，術后常規置腦室外引流，但是腦室外引流管盡量早期拔除。本組病例引流管一般術后48～72 h拔管，最多不超過7 d。

側腦室腫瘤大多為良性或低度惡性，手術切除可獲滿意療效，而無法實施全切除，術后輔助放、化療，改善預后，提高生存率。

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R739.41

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1673-5110（2012）21-0064-02

（收稿2012-09-09）